Las Anomalías Coronarias podrían Explicar la Angina en Pacientes Sin Enfermedad Obstructiva

Más de ¾ partes de los pacientes que presentan cuadros anginosos pero no enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva tienen anomalías coronarias ocultas tales como disfunción endotelial o deterioro microvascular, según un estudio publicado en Internet el pasado 20 de febrero de 2015, previo a su edición impresa en Circulation. En el 23%, no se halló explicación coronaria alguna para el cuadro anginoso.

“Los pacientes con dolor torácico que fueron sometidos a un angiograma coronario en apariencia normal suelen tener otras causas coronarias para su dolor torácico más allá de la clásica estenosis coronaria epicárdica,” dijo el Dr. William F. Fearon de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), en comunicación por email con TCTMD. “Estas anomalías pueden detectarse en el momento del angiograma de forma, razonablemente, segura y rápida, realizando pruebas invasivas adicionales.”

Entre agosto de 2007 y noviembre de 2012, el Dr. Fearon y sus colegas evaluaron, invasivamente, a 139 pacientes (media de edad, 54 años, el 77% mujeres) con angina en ausencia de EAC obstructiva sometiéndoles a pruebas de la función endotelial y realizando valoraciones fisiológicas (n = 137) y exámenes mediante IVUS (n = 120). No se observaron complicaciones importantes secundarias a los procedimientos.

Todos los pacientes presentaban angina estable, el 72% presentaban estrés anómalo antes de someterse a la angiografía siendo el 24% derivados para ser sometidos a una angiografía a pesar de tener, al menos, una prueba de esfuerzo normal, por presentar síntomas preocupantes persistentes.

Se observa un Alto Índice de Anomalías Ocultas

En total, el 76.3% de los pacientes presentaban algún grado de anomalías coronarias en las pruebas invasivas, como, por ejemplo, disfunción endotelial (descenso en el diámetro de la luz de >20% frente a los valores basales tras la administración de acetilcolina intracoronaria) en el 43.9%, deterioro microvascular (índice de resistencia microcirculatoria ≥ 25) en el 21.2%, puente miocárdico en el 57.9% y FFR (reserva fraccional del flujo) ≤ 0.80 en 5.1%. Además, todos los pacientes presentaban, al menos, alguna evidencia de aterosclerosis en la arteria descendente anterior izquierda en la IVUS.

Solo se observó una anomalía oculta en la mayoría de pacientes, pero cuando había más presentes, la combinación más común fue la disfunción endotelial y el puente miocárdico.

No hubo ninguna explicación coronaria para la angina en el 23% de los pacientes. Estos solían presentar menos carga aterosclerótica en el examen IVUS de la arteria descendente anterior izquierda que aquellos pacientes con anomalías.

Cabe destacar que el resultado de la prueba de esfuerzo en el 77% de los pacientes con, al menos, una anomalía coronaria fue anómalo, si bien la prueba de esfuerzo del 44% de aquellos pacientes sin una anomalía fue normal (P = .10).

Según el análisis de regresión logística multivariable, la diabetes fue el único predictor independiente de disfunción endotelial, la edad fue el único predictor independiente de disfunción microvascular y el nivel de homocisteína fue el único predictor independiente de una FFR baja. No apareció ningún predictor para el puente miocárdico.

Aunque la realización de pruebas adicionales invasivas lleva más tiempo y gastos a nivel sanitario, los autores del estudio aseguran que esto podría verse compensado por una menor necesidad de tener que realizar pruebas o instaurar tratamientos innecesarios reduciendo, a su vez, potencialmente las visitas recurrentes al hospital al tiempo que se mejora la calidad de vida.

En lo que a los pacientes sin anomalías se refiere, el Dr. Fearon y sus colegas aseguran que, probablemente les “vaya bien sin ningún tratamiento médico cardíaco específico y que no se deberían de buscar etiologías no cardíacas alternativas para sus síntomas.” Además, los bajos índices de episodios durante el seguimiento a largo plazo de estos pacientes pondría de manifiesto la necesidad de distinguirlos de aquellos pacientes con circulaciones coronarias anómalas.

“Una de las limitaciones del presente estudio es que no incluye datos de los resultados,” dijo el Dr. Fearon said. “Esperamos que esto cambie en el futuro. En este sentido, este estudio probablemente no cambie la percepción que hay en torno al pronóstico de pacientes con una o más de estas otras causas coronarias para el dolor torácico, si bien servirá para concienciar, más si cabe, en torno a la alta prevalencia de estas anomalías.”

Necesitamos una Evaluación Integral

En un editorial acompañante firmado por el Dr. Carl J. Pepine, de la Universidad de Florida (Gainesville, Florida), se sugiere que el hallazgo de que ¾ partes de los pacientes con EAC no obstructiva presentan anomalías coronarias “probablemente esté subestimado.”

Como son muchos los mecanismos adicionales, tanto coronarios como no coronarios, más allá de la estenosis epicárdica, que pueden contribuir a la aparición de angina e isquemia, el Dr. Pepine recomienda a los médicos que reconozcan múltiples procesos y explicaciones para la ocurrencia de los cuadros anginosos. Como ejemplo, dice que aunque la disfunción endotelial, por sí sola, podría no ser responsable de la angina en algunos pacientes, “en combinación con otra anomalía coronaria, la probabilidad de un efecto adicional muy probablemente aumentaría.”

No confiar, solo, en el angiograma para tareas de guiado es un importante mensaje de éste y otros recientes estudios,” añadió.

“Los ‘por debajo de muy buenos’ resultados de estos pacientes con angina y sin EAC obstructiva, descritos recientemente en muchos grupos, han de tenerse en cuenta para que un angiograma ‘normal’ o casi normal no sea el que condicione una cierta complacencia diagnóstica y terapéutica,” asegura el Dr. Pepine. “Cabe destacar que dado el mermado pronóstico de tales pacientes, la búsqueda de la(s) causa(s) de los síntomas y signos isquémicos (incluso el aumento de los niveles de troponina y los infartos de miocardio con elevación del segmento ST) han de ser mucho más integrales que un simple angiograma diagnóstico de 10 minutos de duración realizado como parte de unos ‘cuidados estándar.’”

Según el Dr. Fearon, una evaluación integral es la mejor forma de analizar, más allá del angiograma, las causas circulatorias coronarias del dolor torácico distintas de la enfermedad epicárdica obstructiva.

“Hemos de llegar a un término medio en lo que podemos hacer de forma segura y con cierta rapidez y, aún así, seguir siendo capaces de dar tanta información como nos sea posible,” dijo. “Nos dimos cuenta de que el protocolo utilizado en este estudio satisface dichas condiciones.”

Fuentes:
1. Lee B-K, Lim H-S, Fearon WF, et al. Invasive evaluation of patients with angina in the absence of obstructive coronary artery disease. Circulation. 2015;Epub ahead of print.
2. Pepine CJ. Multiple causes for ischemia without obstructive CAD: not a short list [editorial]! Circulation. 2015;Epub ahead of print. 

Declaraciones:

• El Dr. Fearon dijo haber recibido subvenciones de St. Jude Medical y honorarios de Medtronic.
• El Dr. Pepine no declaró conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• Study Highlights Clinical Risk of Nonobstructive CAD
• Microvascular Dysfunction Prevalent in Patients with Chest Pain, Non-Obstructive CAD
• Coronary Microvascular Dysfunction Common in Both Sexes, Predicts MACE