Las Aprobaciones de los Balones Recubiertos de Fármacos ‘Cambiarán’ el Tratamiento de la EAP

Una oleada de actividad de aprobaciones en EE.UU. y Europa sugiere que 2015, que acaba de empezar, podría ser el año de los balones recubiertos de fármacos (BRF).

En octubre de 2014, Lutonix 035 (CR Bard) se convirtió en el primer BRD aprobado por la FDA, en EE.UU., para el tratamiento de la enfermedad arterial femoropoplítea. Después, el 5 de enero de 2015 se aprobó el BRF In.Pact Admiral (Medtronic). Días después, Stellarex (Covidien), otro BRF para el tratamiento de las lesiones femoropoplíteas, se convirtió en el último de varios en recibir la aprobación de marca CE en Europa. Los tres dispositivos son balones recubiertos de balones recubiertos de paclitaxel pero utilizn diferentes concentraciones del fármaco.

“Creo que a muchos les alegra el hecho de que parece que ha llegado el día en que tengamos este tratamiento en nuestras estanterías, y sí creo que ‘cambiará todo’ en cuanto a lo que podremos hacer en la periferia,” según dijo el Dr. William A. Gray, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) a TCTMD en una entrevista telefónica.

Añadió que los datos para ambos dispositivos aprobados en EE.UU. demostraron, consistentemente, la eficacia y facilidad de uso a pesar de algunos matices en el uso del balón.

El Dr. Michael R. Jaff, del Hospital General Massachusetts (Boston, MA), estuvo de acuerdo. “Estas aprobaciones representan un importante siguiente avance para los pacientes norteamericanos,” dijo en una entrevista telefónica con TCTMD. “Se trata de otra opción que nos permite evitar tener que colocar un implante en la arteria.”

Las Mujeres, Las Curvas de Aprendizaje y Optimizar la Angioplastia

Los ensayos clínicos del Lutonix y del In.Pact realizaron una comparativa entre los dispositivos y la angioplastia convencional con balón. A pesar del sentido general de confianza en la seguridad de los dispositivos, la FDA ordenó, como parte de su aprobación de Lutonix que el fabricante realizara 2 estudios post-aprobación. El primero es un estudio de 5 años de duración de 657 pacientes para monitorizar la seguridad y la rentabilidad. El segundo, un estudio multicentro, aleatorizado y doble ciego que hará una valoración de la seguridad y efectividad del BRF Lutonix en mujeres, debido a un análisis de subgrupo que sugirió que su respuesta no fue tan sólida. Sugerencia que no se observó en la base de datos del In.Pact.

“Éste es un fenómeno interesante, aunque resulta difícil darle sentido,” dijo el Dr. Jaff. “Hemos vistos otros paralelismos como éste antes, tales como la idea de que los resultados de la implantación de stents carotídeos no es tan buena en mujeres como en hombres. Luego hemos visto resultados contradictorios en los que se sugirió, en ciertos estudios, que los resultados de la implantación de stents en la arteria renal son igual de buenos, si no mejores, en mujeres que en hombres. Los datos del Lutonix fueron un hallazgo curioso e inesperado. La verdad es que lo que hay que hacer es un estudio post-aprobación ,” dijo, añadiendo que no preocupa la seguridad en lo que al uso de estos dispositivos en mujeres se refiere.

Otro problema de los nuevos BRF es si existe una curva de aprendizaje para los operadores, aunque según el Dr. Gray las habilidades requeridas para utilizarlos no son únicas.

“Algo que conseguirán los BRF, no obstante, es que vuelva la necesidad de maximizar la angioplastia realizada, que es un arte perdido, aunque es algo que necesitamos para lograr un resultado independiente con el balón sin necesidad de prótesis metálicas,” dijo.

Aún así, el Dr. Jeff sostuvo “que no cabe ninguna duda de que hay una curva de aprendizaje.” Aunque el componente técnico no es tan complejo como el de la implantación de un stent carotídeo, el mayor problema al que nos enfrentamos los médicos con estos dispositivos “es que tenemos que asegurarnos que colocamos el balón con el fármaco, exactamente, en la lesión diana evitando el concepto de pérdida geográfica,” dijo.

El Dr. Christopher J. White, del Instituto CardioVascular Ochsner (Nueva Orleans, LA) estuvo de acuerdo. “Estos dispositivo son solo tan buenos como el operador que los utilice,” dijo en entrevista telefónica a TCTMD. “Con los BRF no puede verse si el fármaco se deposita o no, así que éste es el mayor problema en términos de formar a los operadores en el sentido de cómo utilizarlos de la mejor forma para maximizar el éxito.”

‘Era Antiproliferativa’

El Dr. Gray advirtió que las aprobaciones de los BRF ayudan a aclarar a los intervencionistas lo que deben de hacer para optimizar el tratamiento de pacientes con enfermedad arterial femoropoplítea.

“Antes de disponer de estos balones, contábamos con aterectomías, láseres y varios tipos de stents. Pero como los datos no aclaraban cuál de estos era mejor que los otros, era difícil elegir la mejor estrategia por defecto,” dijo. “Yo diría que acabamos de entrar en una era antiproliferativa de intervenciones de la arteria femoral superficial a nivel poplíteo y en este momento, en lo que a mí respecta, no logro imaginarme a ningún paciente al que no le ofrezca alguna forma de agente antiproliferativo durante una intervención.”

El Dr. Gray sostuvo que los BRF “sin ninguna duda, se convertirán en el tratamiento de primera línea de ahora en adelante y que los stents recubiertos de fármacos quedarán a disposición de quien necesite el andamiaje mecánico que los BRF no pueden proporcionar.”

“Decir que algo es transformacional es una palabra fuerte,” añadió, “aunque creo que cuando volvamos la vista atrás sobre este asunto, sí se considerará un episodio transformacional el hecho de que estos balones estén disponibles y que hayan servido para unificar el abordaje”.

El Dr. Jaff observó que entre los médicos que son de la opinión de que “mejor cuanto menos implante” a la hora de tratar estas lesiones, “el abordaje con BRF será una transición natural.”

Añadió que los BRF probablemente sigan el rumbo de otros nuevos dispositivos en el sistema cardiovascular. “Tendremos la primera oleada, 1ª generación, y luego veremos mejoras en el recubrimiento del fármaco, quizá diferentes fármacos que sean más eficaces cuando se liberan en el área diana. Luego, dentro de unos años llegará la 2ª generación. La ventaja de todo esto es que mete presión a los costes del sistema para que los dispositivos terminen siendo más económicos.”

El Factor Imprevisto

No obstante, el Dr. White afirmó que los costes son el factor imprevisto en la ecuación y plantean un posible obstáculo a la adopción de estos dispositivos. Dijo que éste es el mismo obstáculo que ha tenido el uso extendido del stent recubierto de fármacos Zilver, aprobado por la FDA en 2012 para el tratamiento de la enfermedad de la AFS.

“Con ese stent, elegimos meticulosamente a los pacientes que, creemos, se beneficarán porque es valioso comparado con otros stents que podríamos utilizar,” dijo. “Muchos creíamos que los stents recubiertos de fármacos sustituirían, por completo, a los stents no recubiertos en este campo como lo hicieron en las coronarias. Pero esto es algo que no sucedió. Así que estoy bastante seguro de que tampoco ocurrirá con los BRF para las piernas. El coste beneficio va a tener que demostrarse para que estos dispositivos se comercialicen, con éxito, y estén disponibles para los pacientes.”

La verdadera prueba de fuego podría ser el propio paso del tiempo, observó el Dr. White. “Este problema de los costes más altos se observó cuando los stents liberadores de fármacos (SLF) hicieron su aparición, por primera vez, en el mercado. Hoy, básicamente, estamos pagando el mismo precio por un SLF que lo que pagábamos por un SMD (stent de metal desnudo) hace 5 ó 6 años. Mientras haya competencia, cabría esperar una bajada de los precios, incluso del propio terreno de juego, con el paso del tiempo.” Estimó que, al final, los BRF podrían representar entre el 40% y el 70% del mercado en el tratamiento de las lesiones periféricas.

1. US Food and Drug Administration. FDA approves first drug-coated angioplasty balloon catheter to treat vascular disease [press release]. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm418455.htm. Published October 10, 2014. Accessed January 16, 2015.

2. Medtronic. Medtronic Drug-Coated Balloon Receives FDA Approval for Treating Peripheral Artery Disease in Upper Leg [press release]. http://newsroom.medtronic.com/phoenix.zhtml?c=251324&p=irol-newsArticle&ID=2002957. Published January 5, 2015. Accessed January 16, 2015.

3. Covidien. Covidien’s Stellarex Drug-Coated Angioplasty Balloon Receives CE Mark to Treat Peripheral Arterial Disease Patients [press release]. http://www.covidien.com/investor/phoenix.zhtml?c=207592&p=irol-newsArticle&id=2005240. Published January 8, 2015. Accessed January 16, 2015.

4. Zacks.com. Covidien's (COV) Stellarex DCB Gets CE Mark Approval. http://www.zacks.com/stock/news/159931/covidiens-cov-stellarex-dcb-gets-ce-mark-approval. Published January 9, 2015. Accessed January 16, 2015.

Declaraciones:

• El Dr. Gray dijo ser consultor de Medtronic.
• El Dr. Jaff dijo ser asesor no remunerado de Medtronic.
• El Dr. White pertenece a la junta científica asesora de Lutonix y es investigador del ensayo clínico.

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