Las directrices 2014 publicadas recientemente por el Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón (AHA) para el Manejo de Pacientes con Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST (SCASEST) ofrecen un cambio en el título con respecto a la versión anterior y reconocen una estrategia alternativa para pacientes de bajo riesgo así como la importancia de una atención activa tras el alta hospitalaria.

El documento, publicado en Internet el pasado 23 de septiembre de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, es la primera revisión completa de las recomendaciones desde 2007; hubo unas actualizaciones, no obstante, en 2013.

Según el Presidente del Comité de Redacción, Dr. Ezra A. Amsterdam, del Centro Médico Davis de la Universidad de California (Sacramento, CA), la substitución de “SCASEST” en el actual título por “angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST” en el título inicial “pone de manifiesto el continuo patofisiológico” de las dos últimas patologías y sus presentaciones, con frecuencia, indistinguibles. “Es, por tanto, razonable, tenerlas en cuenta, conjuntamente, en la guía,” dijo en un comunicado de prensa.

El Dr. Amsterdam observó que el documento pretende ser amigable para el usuario al incorporar tablas y algoritmos que presentan estrategias diagnósticas y de manejo clínico concisas.

El Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), avaló el este cambio de título, diciendo a TCTMD en una entrevista telefónica, que la anterior nomenclatura era demasiado abierta y englobaba a muchos pacientes que no sufren episodios agudos.

Además, sugirió que más que centrarse en una revisión completa de la guía en el futuro, el grupo de trabajo podría hacer un mejor servicio a los médicos dándoles actualizaciones puntuales basadas en la solidez de la evidencia de importantes nuevos ensayos sobre el SCA.

Seleccionada una Estrategia para Pacientes de Bajo Riesgo

Aunque una estrategia invasiva precoz suele preferirse para pacientes SCASEST con enfermedad arterial coronaria (EAC) importante, el comunicado afirma que los pacientes de bajo riesgo podrían ser tratados mediante una “estrategia guiada por isquemia”. Según el Dr. Amsterdam, esta fase se eligió para sustituir el “manejo conservador inicial” de la versión anterior para transmitir, con más claridad, los motivos fisiológicos que hay detrás del abordaje.

Este documento explica que una estrategia guiada por isquemia “pretende evitar el uso inicial rutinario de intervenciones invasivas a menos que los pacientes sufran síntomas isquémicos refractarios o recurrentes o desarrollen inestabilidad hemodinámica.” No obstante, añaden, cuando se elige semejante estrategia, “se requiere un plan para realizar una evaluación no invasiva a fin de detectar la isquemia severa que sobreviene a un umbral bajo de estrés y  derivar, rápidamente, a estos pacientes para ser sometidos a una angiografía coronaria y a revascularización según esté indicado.”

El comunicado también reconoce que los pacientes de bajo riesgo podrían beneficiarse, ostensiblemente, del tratamiento médico dirigido por las directrices, algo que “no siempre se ha utilizado óptimamente,” dijo el Dr. Amsterdam. “Los avances hechos en la realización de pruebas no invasivas tienen la capacidad de identificar a aquellos pacientes con SCASEST de riesgo bajo-intermedio para diferenciar a aquellos candidatos óptimos para ser sometidos a tratamiento invasivo o a tratamiento médico.”

Otra novedad muestra la evidencia de la eficacia superior de los nuevos agentes antiplaquetarios. Un tratamiento, regular, con un inhibidor del receptor P2Y12 está recomendado para todos los pacientes SCASEST con independencia del abordaje de tratamiento inicial. No obstante, por primera vez, dijo el coautor, Dr. Debabrata Mukherjee, del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas Tech (El Paso, TX), en comunicación por email con TCTMD, las directrices aseguran que la elección del agente más potente, ticagrelor, sobre clopidogrel es razonable, como lo es el uso de prasugrel en pacientes que llevan stents y que no corren un alto riesgo hemorrágico.

Atención en la Atención Post-Alta Hospitalaria

Reconociendo que los episodios agudos apuntan a una patología crónica subyacente, las directrices también amplían las recomendaciones para la atención tras recibir el alta hospitalaria, incluida formación sobre la sintomatología, cambios en los hábitos de vida, derivación para recibir rehabilitación cardíaca, uso rutinario del tratamiento antiplaquetario doble, manejo del colesterol y otro tratamiento médico dirigido por las directrices.

“El período de hospitalización acarrea el manejo inicial del SCA, importantísimo para obtener unos resultados de éxito en los pacientes durante la fase aguda de la enfermedad,” observó la Vice-Presidenta del Comité de Redacción, Dra. Nanette K. Wenger, profesora emérita en la Facultad de Medicina de la Universidad Emory (Atlanta, GA), en un comunicado de prensa. “No obstante, un alta programada acompañada de la debida formación tanto de pacientes como de familiares permite guiar y orientar el tratamiento ambulatorio a largo plazo del paciente que ha sufrido un cuadro de SCASEST.”

El comunicado también identifica varias áreas donde las lagunas de evidencias son todo un reto para los médicos en el manejo de pacientes con SCASEST. Una se centra en si deberían de recomendarse regímenes antiplaquetarios potentes deberían de recomendarse para pacientes con fibrilación auricular que reciben un stent si ya están a tratamiento anticoagulante oral. Aunque se ha descrito que semejante tratamiento triple se ha modificado, de forma segura, por la eliminación de aspirina, este hallazgo, todavía, precisa de confirmación, observan los autores.

Otra área en rápido desarrollo es el uso de troponinas cardíacas de alta sensibilidad para el diagnóstico de los cuadros de SCASEST. Estas pruebas se han asociado a niveles elevados de troponina cardíaca no secundarios a la rotura de la placa coronaria. “El dilema diagnóstico que plantean estos hallazgos ha de investigarse para determinar cuál es la utilidad óptima de este avanzado biomarcador,” asegura el comunicado.

Además, los pacientes de más edad son los que sufren más de la mitad de la mortalidad de los pacientes que sufren un cuadro de SCASEST, advierte el documento, añadiendo, “una necesidad no cubierta es distinguir, más claramente, qué pacientes más ancianos son candidatos para recibir una estrategia guiada por isquemia o una estrategia precoz de manejo invasivo.”

Además, una proporción apreciable de pacientes SCASEST, incluidas muchas mujeres, debutan con EAC no obstructiva, si bien sus pronósticos no son benignos. “Los avances clínicos están predicados sobre la clarificación de la patofisiología de este desafiante síndrome,” concluyen los autores.

Declaraciones:

• Los Dres. Amsterdam, Mukherjee y Brener no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Wenger dijo haber recibido subvenciones para su investigación y ser consultor de varias compañías farmacéuticas.

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