Las Directrices Actualizadas en Materia de ACV Avalan el Uso de Recuperadores de Stent en Pacientes Seleccionados

Una nueva recomendación favorable a la utilización de recuperadores de stent tras fibrinólisis IV para el manejo de los ACV isquémicos en entornos bien definidos es el centro de atención de una actualización de la directrices en materia de ACV agudos de la Asociación Americana del Corazón (AHA)/Asociación Americana para el Estudio de los Accidentes Cerebrovasculares (ASA) publicadas el pasado 30 de junio de 2015, previo a su edición impresa en Stroke.

Un grupo de expertos analizó 8 ensayos clínicos aleatorizados sobre tratamiento endovascular y otros datos relevantes publicados desde 2013, centrándose en lo que denominó una “importantes y nueva evidencia” que justifica los cambios incorporados a las actuales directrices. Los expertos subrayan que la administración rápida de tPA IV a los pacientes apropiados “sigue siendo el sostén del tratamiento precoz de los ACV isquémicos agudos.”

“Durante los últimos 18 meses hemos aprendido, gracias a 6 nuevos ensayos, que algunos pacientes se benefician de un tratamiento adicional con un dispositivo recuperador de stent si el coágulo sigue obstruyendo uno de los grandes vasos tras la administración de un tPA,” tal y como explicó el presidente del comité de redacción, Dr. William J. Powers, de la Red de Hospitales de la Universidad de Carolina del Norte (Chapel Hill, Carolina del Norte), en un comunicado de prensa.

Según la nueva recomendación, designada como nivel de evidencia A, case I, un recuperador de stent debería de utilizarse en todos aquellos casos en los que se cumplan los siguientes criterios:

• Puntuación 0-1 en la Escala modificada de Rankin Pre-ACV
• Oclusión causante localizada en la arteria carótida interna o en la arteria cerebral media proximal
• Paciente de, al menos, 18 años de edad
• Puntuación de, como mínimo, 6 en la Escala de ACV de los NIH (Institutos Nacionales de Salud de EE.UU.)
• Presencia de una buena cantidad de tejido cerebral en el lado del ACV sin daños permanentes
• El tratamiento puede instaurarse a las 6 horas de cursar síntomas

Las directrices subrayan que el tratamiento endovascular debería de realizarse en “un centro experimentado en el manejo de ACV con acceso rápido a neurointervencionistas cualificados y angiografías cerebrales.” Además, subrayan varios escenarios en los que el uso de un recuperador de stent “podría ser razonable,” lo cual quiere decir que el beneficio es incierto ya que no hay suficiente evidencia aleatorizada que lo apoye.

La Opción de Vía Rápida está Justificada

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Tudor G. Jovin, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh (Pittsburgh, PA), observó que los ensayos positivos descritos en los últimos meses, incluidos el ensayo MR CLEAN y otros tres, “han sacudido los cimientos mismos del manejo de los ACV agudos y dejan a la comunidad mundial de ACV a la espera de las nuevas directrices.”

De hecho, la AHA ha optado por una actualización de vía rápida, según el Dr. Joseph Broderick, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati (Cincinnati, OH), que preside el Consejo de ACV de la AHA. Consciente de que los médicos ya habían empezado a cambiar su práctica clínica en base a los recientes datos publicados, “la AHA quería expresar su postura y poner sobre las mesas las evidencias sólidas que tiene, manifestando lo que, todavía precisa de más análisis y datos,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica.

¿Y Qué va a Suceder con los Dispositivos de Aspiración?

Según el Dr. Philip M. Meyers, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), un punto que ha “preocupado a algunos expertos es la vehemente recomendación de utilizar un recuperador de stent” ya que se han descrito posibles beneficios con los dispositivos de aspiración

“No obstante, la inmensa mayoría de las intervenciones en los ensayos positivos publicados se llevaron a cabo con recuperadores de stent y nunca se ha hecho una comparativa directa entre los sistemas de succión y los recuperadores de stent, de ahí que sean los recuperadores de stent los que se recomienden, principalmente, en estas directrices,” comentó en entrevista telefónica con TCTMD

De hecho, advirtió el Dr. Broderick, hoy en día son muchos los operadores que utilizan, primero, dispositivos de aspiración seguido de un recuperador de stent siempre y cuando sea necesario.

“La razón,” dijo, “es que, como es posible retirar el coágulo inmediatamente, si esto se hace bien, podríamos evitar la fragmentación que desencadena, potencialmente, un recuperador de stent.” Los recientes resultados del ensayo THERAPY que pusieron a prueba el sistema de aspiración Penumbra (Penumbra; Alameda, California), que no fueron incluidos en las evidencias revisadas por el grupo de trabajo de las directrices, revelaron una marcada tendencia hacia un beneficio sobre, solo, la fibrinolisis, dijo.

El Dr. Broderick sugirió que la tecnología para retirar coágulos está evolucionando hacia una suma de las mejores características de los dos tipos de dispositivos.

Margen para el Juicio Clínico

Más allá de la sólida recomendación para los recuperadores de stent, las directrices, también, hablan de entornos en los que el tratamiento endovascular podría ser “razonable” a pesar de no cumplir el listón de evidencia nivel A.

Algunos de los ejemplos más claros en los que el juicio clínico podría entrar en juego, dijo el Dr. Jovin, son en el tratamiento endovascular de las oclusiones de la arteria basilar o en los grandes ACV de pacientes no aptos para recibir tPA. Las señales de beneficio que se desprenden de ensayos recientes así como la lógica de una reperfusión temprana merecieron especial atención en el documento de las directrices, sugirió.

Otra importante área de incertidumbre es el valor que tiene el tratamiento endovascular más de 6 meses después del debut del ACV, dijo el Dr. Broderick. “No disponemos de datos suficientes para decir si aporta beneficios o qué criterios de imágenes deberían de utilizarse para pacientes seleccionados, pero, en cualquier caso, los ensayos están empezando a analizar ventanas más largas de tiempo.”

Los Cambios Influyen en Todo el Manejo de los ACV

Las directrices actualizadas también abordan el manejo integral de los ACV, advirtió el Dr. Broderick. Por ejemplo, ahora todos los pacientes que sufren un ACV de carácter algo más que leve, probablemente, sean sometidos a imágenes no invasivas de las arterias intracraneales para ayudar a determinar si son, o no, candidatos para recibir tratamiento endovascular, dijo.

Como en la versión de 2013, las directrices recomiendan que los pacientes que sufren ACV sean trasladados, rápidamente, al centro certificado primario de atención de ACV o centro integral par el manejo de ACV más cercano. La nueva versión aboga, sobre todo, por el desarrollo de un sistema regional doble para del manejo de ACV, con el centro de nivel más alto con capacidad para llevar a cabo tratamientos endovasculares.

No obstante, las directrices “se quedan cortas a la hora de recomendar que todos los pacientes con sospecha de ACV en vasos grandes sean derivados, directamente, a un centro endovascular, lo que, en mi opinión, es una conclusión natural de los ensayos recientes,” dijo el Dr. Jovin. “También tenemos que desarrollar sistemas que nos permitan hacer el triaje de pacientes sobre el terreno.” Las estrategias encaminadas en reducir el tiempo transcurrido hasta el tratamiento son “cómo sacar el máximo provecho posible con lo mínimo,” comentó.

“No cabe duda de que las evidencias seguirán evolucionando y que ya hay nuevos estudios que tratan importantes cuestiones pero donde las evidencias son limitadas,” dijo el Dr. Meyers, por eso “estas directrices, en concreto, precisan de nuevas actualizaciones y en intervalos de tiempo más frecuentes que otras directrices. No obstante, en mi opinión, van en la dirección acertada.”

El Dr. Broderick estuvo de acuerdo con esta actualización, aunque la describió como “La Verdaderamente Importante,” en el sentido de que “el uso de dispositivos recuperadores de coágulos es el segundo paso más grande jamás dado en el manejo de los ACV tras el uso de los tPA.”

Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al. 2015 AHA/ASA focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute stroke regarding endovascular treatment: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Powers y Meyers no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Broderick dijo ser investigador principal del ensayo IMS-III y haber recibido financiación para su investigación de Genentech para el estudio PRISMS.
• El Dr. Jovin dijo ser investigador principal de los ensayos REVASCAT y DAWN y consultor no remunerado de Covidien y Stryker.

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