Las Dosis Bajas de Superan a la Warfarina en Pacientes Asiáticos en la Práctica Rutinaria, según un Estudio Retrospectivo
Dabigatran y rivaroxaban
tienen una eficacia y seguridad superiores a la warfarina en pacientes
taiwaneses con fibrilación auricular (FA), el 90% de los cuales reciben dosis
bajas de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC), tal y
como sugiere un nuevo estudio. Cuando se compararon con otro, ambos agentes
arrojaron resultados similares.
“Rivaroxaban o dabigatran podría ser una alternativa más segura y eficaz que la warfarina en pacientes asiáticos con FA no valvular,” aseguraron el autor principal Dr. Yi-Hsin Chan (Universidad de Chang Gung, Taoyuan, Taiwán) y sus colegas en un estudio que se publicará el próximo 27 de septiembre de 2016 en el Journal of the American College of Cardiology.
Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Jonathan Piccini (Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte), dijo que resultó tranquilizador ver que los resultados de este estudio del mundo real fueron parecidos a los observados en importantes ensayos de NOAC. “Y quizá lo mejor de todo es el hecho de que seguimos viendo índices más bajos de hemorragias intracraneales con estos fármacos,” dijo.
No obstante, añadió, hay limitaciones que han de ser tenidas en cuenta, incluida la falta de información sobre la función renal y la calidad del tratamiento con warfarina en la base de datos administrativa utilizada en el análisis.
Además, dijo, resulta difícil de discernir por qué ciertos pacientes recibieron dosis bajas de los fármacos y hasta qué punto estas dosis fueron distintas de las de aquellos que recibieron dosis completas.
“Es sabido que los médicos suelen escatimar el tratamiento debido a preocupaciones hemorrágicas, cuando ha quedado demostrado estudio tras estudio que el beneficio clínico habla en favor del tratamiento,” dijo Piccini, advirtiendo que hay evidencias de que los resultados en realidad son peores en pacientes que reciben una dosis reducida de NOAC cuando deberían de recibir dosis completas.
Hablando sobre el posible impacto de los actuales hallazgos, dijo que los resultados son más aplicables a los médicos que trabajan en Asia Oriental que a aquellos que ejercen en Norteamérica. El análisis “plantea la duda de si estudios adicionales deberían de refinar cuál es la mejor dosis para estas poblaciones específicas de pacientes,” dijo Piccini. “Yo diría que el estudio es interesante y supone una importante aportación a la literatura médica existente, aunque el problema es que estamos hablando de la experiencia de un único país por lo que hemos de ser muy cautos a la hora de extrapolar dicha experiencia a otros países.”
¿Son las Dosis Bajas de NOAC lo Bastante Potentes?
Los NOAC, incluidos dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals), apixaban (Eliquis; Bristol-Myers Squibb) y edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo) han demostrado ser, al menos, igual de eficaces que la warfarina en la prevención de episodios tromboembólicos en pacientes con FA y acarrear un menor riesgo de hemorragias intracraneales y un mayor riesgo de hemorragias gastrointestinales.
No obstante, existe poca información sobre si los efectos son similares en los asiáticos, que corren un mayor riesgo de sufrir hemorragias intracraneales cuando toman warfarina que pacientes no asiáticos.
Para el presente estudio, Chan et al examinaron los datos de la Base de Datos de la Investigación Nacional Taiwanesa de Salud sobre pacientes que iniciaron el tratamiento para FA recién diagnosticada entre febrero y diciembre de 2013. El análisis incluyó a 3.916 pacientes a tratamiento con rivaroxaban, 5.921 pacientes a tratamiento con dabigatran y 5.251 pacientes a tratamiento con warfarin. El Apixaban y el edoxaban todavía no habían sido aprobados.
Tras realizar los correspondientes ajustes por puntuación de la propensión, tanto el rivaroxaban como el dabigatran se asociaron a riesgos más bajos de sufrir ACV isquémicos/embolismos sistémicos, hemorragias intracraneales y mortalidad por todas las causas que la warfarina (P < 0.001 para todos). Los riesgos de sufrir IAM y ser hospitalizados tras sufrir hemorragias gastrointestinales no variaron en los distintos grupos, si bien el riesgo de hospitalizaciones por hemorragias mayores fue menor con el dabigatran que con la warfarina (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.65; IC del 95% 0.48-0.88).
La mayoría de resultados fueron similares cuando se comparó el rivaroxaban al dabigatran, salvo las hospitalizaciones por hemorragias gastrointestinales que fueron más habituales con rivaroxaban (CRI 1.60; IC del 95% 1.11-2.51). Esta diferencia, no obstante, ya no fue evidente en un análisis por tratamiento.
Los investigadores también realizaron análisis de subgrupo para analizar el impacto de las dosis. Se utilizaron dosis bajas en el 87% de los pacientes a tratamiento con rivaroxaban (de 10 a 15 mg/ día) y en el 90% de aquellos a tratamiento con dabigatran (110 mg 2 veces/día). La seguridad y eficacia fue mejor con los NOAC cuando se usaron dosis bajas, pero no cuando los pacientes recibieron dosis estándar.
Los autores apuntan a varios factores para intentar explicar el uso extensivo de dosis bajas de NOAC en Taiwán, incluido el menor índice de masa corporal de los adultos de este país comparados con los adultos inscritos en los importantes ensayos sobre estos fármacos, el uso de dosis más bajas para imitar los menores rangos del INR (cociente internacional normalizado) recomendados para el tratamiento con warfarina en algunas directrices asiáticas, la meticulosa prescripción de dosis estándar en pacientes más ancianos con múltiples comorbilidades y la preocupación existente en torno al mayor riesgo de hemorragias intracraneales asociadas a los antagonistas de la vitamina K en poblaciones asiáticas.
Aseguran que el presente estudio es el más extenso realizado hasta la fecha en analizar la eficacia de dosis bajas de NOAC en asiáticos y revela que “las dosis bajas de NOAC podrían ser lo bastante potentes como para reducir la ocurrencia de episodios tromboembólicos en asiáticos con poca masa corporal.”
‘Más Preguntas que Respuestas’
En un editorial acompañante, el Dr. Christian Ruff (Hospital Brigham de Mujeres de Boston, MA) asegura que el estudio plantea dos cuestiones importantes.
“La primera es si los pacientes asiáticos con FA justifican la modificación del tratamiento anticoagulante estándar comparados con otras poblaciones debido a una diferencia tanto en su riesgo de sufrir episodios tromboembólicos y hemorrágicos como en su respuesta al tratamiento,” asegura. “La segunda alude al papel, interpretación y limitación de los datos ‘del mundo real’.”
Sobre la primera cuestión, Ruff asegurq que el estudio “nos ayuda a entender la implementación e impacto del manejo habitual de pacientes asiáticos con NOAC.”
No obstante, asegura, en lo que respecta a entrar a valorar los efectos que tienen las dosis más bajas de NOAC en los resultados, la interpretación de los datos retrospectivos del mundo real plantea retos.
Advierte que los resultados que revelan que las dosis más bajas fueron superiores a la warfarina en términos de seguridad y eficacia contradicen los datos de los ensayos clínicos en pacientes asiáticos, que revelan que solo la dosis más alta de dabigatran (150 mg 2 veces/día), y no la dosis más baja de dabigatran ni las dosis completas de otros NOAC, redujeron la ocurrencia de ACV isquémicos.
“Lamentablemente, no podemos reconciliar estas diferencias, porque los investigadores no ofrecen ningún dato sobre lo bien que se utilizó la warfarina,” según Ruff.
Se cuestiona por qué las dosis más altas de dabigatran y rivaroxaban del presente estudio tuvieron una eficacia parecida a la de la warfarina cuando las dosis más bajas dieron mejores resultados.
“¿Es porque este estudio no estuvo dotado de las herramientas estadísticas necesarias con respecto a las dosis más altas (< 10% de los pacientes) o porque las dosis más altas provocaron índices más altos de interrupción en la toma del fármaco lo cual, a su vez, acarreó la pérdida de los efectos protectores de la anticoagulación?” se pregunta. “Una vez más, nos faltan datos que no están disponibles debido a las limitaciones de los datos disponibles en bases de datos retrospectivas no diseñadas para dar respuesta a estas cuestiones.”
Termina diciendo, “como es el caso de los datos del mundo real, solemos quedarnos con más preguntas que respuestas.”
Fuentes:
- Chan Y-H, Kuo C-T, Yeh Y-H, et al. Thromboembolic, bleeding, and mortality risks of rivaroxaban and dabigatran in Asians with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1389-1401.
- Ruff CT. The reality of “real-world” data: more questions than answers. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1402-1403.
Declaraciones:
- Este estudio viene avalado por subvenciones del Ministerio de Ciencia y Tecnología y el Hospital Chang Gung Memorial
- Chan no declaró conflicto de interés alguno.
- Ruff dijo haber recibido honorarios como consultor de Bayer, Daiichi Sankyo, Portola, and Boehringer Ingelheim y apoyo en forma de subvención a través de su institución de Daiichi Sankyo.
- Piccini dijo haber llevado a cabo estudios de investigación financiados por Johnson & Johnson y ser consultor de Pfizer/Bristol-Myers Squibb y Medtronic.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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