Las Hemorragias son Frecuentes aunque No Suelen hacerse Públicas en Pacientes SCA a Tratamiento Antiplaquetario

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Aproximadamente uno de cada 7 pacientes víctimas de un síndrome coronario agudo (SCA) a tratamiento antiplaquetario tras someterse a una intervención coronaria percutánea (PCI) sufren hemorragias molestas o hematomas severos durante las primeras 6 semanas, según los hallazgos de un registro publicados en Internet el pasado 29 de enero de 2014, previo a su edición impresa en el the Journal of the American College of Cardiology. Aunque la mayoría de estos casos parecen ser hemorragias menores que no precisan rehospitalización, los médicos suelen no dar parte de ellas o que suelen dar lugar a cambios en el tratamiento sin la implicación del cardiólogo.

Investigadores dirigidos por la Dra. Tracy Y. Wang, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), analizaron los datos de 9.177 pacientes IM sometidos a PCI e inscritos en el registro TRANSLATE-ACS (Tratamiento con Inhibidores del Receptor ADP: Valoración Longitudinal de Patrones de Tratamiento y Episodios tras Síndrome Coronario Agudo. Los pacientes fueron dados de alta instaurándoles tratamiento con clopidogrel, prasugrel, o ticagrelor, de 219 hospitales norteamericanos, entre abril de 2010 y octubre de 2012.

En total, 1.264 pacientes (el 14%) refirieron hemorragias/hematomas severos precoces, de los cuales 91 (el 7%) tuvieron que ser rehospitalizados por dicha complicación. Las hemorragias fatales ocurrieron en un paciente. No hubo ningún caso de hemorragia secundaria a la intervención CABG durante las primeras 6 semanas tras el alta hospitalaria. El 3% de los casos referidos fueron hemorragias tipo 3 y el 54% hemorragias tipo 2 (según criterios BARC).

El sexo femenino (P < 0.001) y la raza blanca (P = 0.03) se asociaron a índices más altos de hemorragias post-alta hospitalaria, y que presentaban un estado funcional más bajo (P < 0.001) o un cuadro de depresión basal (P = 0.002). Las hemorragias graves que sobrevinieron durante la hospitalización índice, sin embargo, no fueron predictivas (P = 0.19). En el análisis multivariable, el alta a tratamiento con prasugrel o ticagrelor, frente a clopidogrel, siguió asociándose a un mayor riesgo hemorrágico (cociente de probabilidades-CP 1.63; IC del 95% 1.41-1.87; P < 0.001).

Los índices de MACE fueron, por lo general, bajos, salvo en pacientes víctimas de hemorragias severas. Comparados con aquellos que no sufrieron hemorragias, los pacientes que sufrieron hemorragias tipo 3 o superior según los criterios BARC corrían un mayor riesgo de MACE (CP 3.28; IC del 95% 1.27-8.47).

Casi la Mitad de las Hemorragias No se Hacen Públicas

En total, el 7% de los pacientes habían interrumpido o interrumpieron el tratamiento antiplaquetario a las 6 semanas. Los que refirieron hemorragias fueron más propensos que los que no a interrumpir, permanentemente, su tratamiento (4.5% frente al 2.7%; P = 0.004). Cabe destacar que el 28% de los pacientes que interrumpieron el tratamiento habían recibido, recientemente, un stent liberador de fármacos (SLF). La interrupción prematura fue más frecuente entre los pacientes hemorrágicos a tratamiento con clopidogrel que a tratamiento con fármacos antiplaquetarios de 2ª generación (5.8% frente al 2.4%; P = 0.009). Los pacientes que sufieron hemorragias también fueron más propensos a interrumpir el tratamiento que los que no sufrieron dichos cuadros hemorrágicos (2.6% frente al 1.6%; P = 0.007).

Cabe destacar que el 43% de los episodios hemorrágicos post-alta hospitalaria no se hicieron públicos dentro del estamento médico y el 28% de los cambios en el tratamiento antiplaquetario en respuesta a las hemorragias se llevarona cabo sin la supervisión de un cardiólogo. Los pacientes que no refirieron hemorragias fueron menos propensos que los que sí a haber concertado una cita de seguimiento antes de recibir el alta (66.3% frente al 70.2%; P = 0.02).

Según la Dra. Wang y sus colegas, reconocer a aquellos pacientes que corren un mayor riesgo hemorrágico es importante para que los médicos puedan garantizar un seguimiento clínico precoz, el cual “puede ser un importante primer paso tanto a la hora de poner estos episodios hemorrágicos en conocimiento del estamento médico como a la hora de evitar la interrupción prematura del inhibidor del receptor ADP.”

Tenemos que Educar Más a los Pacientes

“Una cosa que esto podría reflejar es que, como médicos, cuando atendemos a un paciente que ha sufrido IM, no tenemos mucho tiempo para hablar con él,” observó el Dr. Neal S. Kleiman, del Centro Cardiovascular Metodista de DeBakey (Houston, Texas), en entrevista concedida a TCTMD. “Quizá estemos pasando por alto a algunos de estos pacientes que no van a tener una buena adherencia al tratamiento así como a otros que corren riesgo de interrumpir su clopidogrel por esta o aquella razón.”

El Dr. Kleiman dijo que hasta que los datos indiquen lo contrario, aconseja a los pacientes continuar su tratamient antiplaquetario durante un año.

“Dicho lo cual, estmos a la espera de tener datos sobre el tratamiento antiplaquetario doble que no dirán cuándo estamo sobre-tratando al paciente,” añadió, refiriéndose a un ensayo aleatorizado que está realizando una comparativa, a día de hoy, entre la terapia antiplaquetaria doble a los 12 frente a los 18 meses tras la implantación de un stent.  “Aunque, francamente, creo que este y otros estudios nos recuerdan que debemos pasar más tiempo formando a estos pacientes, sobre todo en cuestiones relacionadas con hematomas, que para algunos de nuestros pacientes son una molestia. Tienen que saber que estos efectos secundarios no son graves y que no hay razón para interrumpir la medicación.”

No obstante, el Dr. Kleiman advirtió que aunque registros tales como el TRANSLATE-ACS son “buenísimos a la hora de deciros cómo les va a los pacientes tras la PCI,” el sesgo de selección sigue siendo un problema, así como el nivel bajo de monitorización, comparado todo ello con un ensayo clínico.

Wang TY, McCoy L, Henry TD, et al. Early post-discharge bleeding and antiplatelet therapy discontinuation among acute myocardial infarction patients treated with percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El estudio TRANSLATE-ACS está esponsorizado por Daiichi Sankyo y Lilly.
• La Dra. Wang dijo haber recibido financiación de AstraZeneca, Canyon Pharmaceuticals, Eli Lilly, Gilead y The Medicines Company; honorarios por la realización de actividades formativas o conferencias para AstraZeneca y honorarios como consultora del Colegio Americano de Cardiología y Medco.
• El Dr. Kleiman dijo mantener relaciones con AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly y Sanofi-aventis.

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