Las PCI Solo del Vaso Causante Podrían ser Mejores en Pacientes IM con Enfermedad Multivaso y Shock Cardiogénico
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Solo uno de cada cuatro pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM) y padecen enfermedad multivaso complicada por un cuadro de shock cardiogénico se someten a una inmediata intervención coronaria percutánea (PCI) de todas las lesiones significativas, tal y como recomiendan las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), según un estudio de registro alemán publicado en Internet el pasado 20 de agosto de 2014, previo a su edición impresa en EuroIntervention. No obstante, la mayoría, que fueron revascularizados, solo, del vaso causante, son menos propensos a fallecer durante la hospitalización índice.
Los autores sugieren que, basándonos en estos y otros datos, las PCI deberían de limitarse a la arteria asociada al infarto salvo en casos seleccionados de inestabilidad hemodinámica prolongada tras una exitosa revascularización inicial. No obstante, el Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo en entrevista telefónica con TCTMD, que el hecho de no poder explicar el impacto hemodinámico de la intervención inicial invalida la comparativa de los grupos a tratamiento.
Comparados con los pacientes sometidos a PCI multivaso, aquellos sometidos, solo, a PCI del vaso causante fueron más propensos a debutar con cuadros de STEMI (P = .05) y habían sufrido más IM en el pasado (P = .008) pero su función renal estaba menos deteriorada (P = .001).
No se observó diferencia alguna entre el grupo sometidos a PCI multivaso y el sometido a PCI, solo, del vaso causante en el uso de la aspiración de trombos ni en los índices de flujo postoperatorio TIMI 3. Se administraron fármacos inotrópicos, con mayor frecuencia, a pacientes sometidos a PCI, solo de la arteria causante (del 97.2% frente al 81.8%; P = .01).
Más Complicaciones Operatorias y Episodios Adversos con PCI Multivaso
No sorprende que tanto el volumen de contraste como el tiempo de fluoroscopia fueran mayores con la PCI multivaso que con la PCI, solo, del vaso causante (ambos P < .001) y algunas complicaciones operatorias fueron numéricamente más frecuentes, incluidas la RCP (del 15.0% frente al 12.5%) y el cierre del vaso agudo (del 5.8% frente al 2.3%).
Durante la hospitalización índice, los pacientes sometidos a PCI del vaso causante eran más propensos a someterse a revascularizaciones adicionales (PCI o CABG) que los pacientes sometidos a PCI multivaso (del 9.2% frente al 3.3%). Los índices de mortalidad y diálisis fueron más altos en el grupo multivaso, si bien los índices de reinfarto, ACV y hemorragias fueron bajos y parecidos entre uno y otro grupo (tabla 1).
Tabla 1. Episodios Adversos Durante la Hospitalización Índice
|
PCI Multivaso (n = 173)
|
PCI de la Lesión Causante (n = 562)
|
Valor P |
Muerte |
46.8% |
35.8% |
< .01 |
IM No Fatal |
0.6% |
1.2% |
NS |
ACV No Fatal |
0.2% |
0.1% |
NS |
Hemorragias |
1.6% |
3.2% |
NS |
Diálisis |
9.5% |
4.3% |
.01 |
Abreviaturas: NS: sin valor estadístico.
El análisis multivariable identificó los predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria:
- PCI multivaso (cociente de probabilidades-CP ajustado 1.50)
- Edad, por cada 10 años más (CP ajustado 1.2)
- Insuficiencia renal (CP ajustado 1.56)
- Diabetes (CP ajustado 1.50)
- Enfermedad de triple vaso (CP ajustado 1.38)
Pros y Contras de la Estrategia Multivaso
A diferencia de las directrices de la ESC, las directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) son neutrales en lo que a la opción de PCI multivaso o PCI primaria del vaso causante se refiere en pacientes víctimas de cuadros de shock cardiogénico, según los autores, que advierten que las evidencias que arroja el primer abordaje son frágiles y no incluyen datos aleatorizados.
Reconocen, no obstante, que el abordaje multivaso tiene ciertas ventajas teóricas. Por ejemplo, podría:
- Limitar el tamaño del infarto y preservar la función VI
- Evitar la isquemia en los vasos no asociados al infarto, lo cual podría obviar la necesidad de realizar futuras intervenciones y reducir los episodios recurrentes
- Reducir tanto la duración de las estancias hospitalarias como el gasto total del tratamiento
Por otro lado, señalan, la intervención multivaso prolongada podría aumentar:
- El uso de contraste y, por tanto, el riesgo de nefropatía inducida por contraste y sobrecarga de volumen VI
- El riesgo de trombosis del stent en las lesiones no causantes
- La necesidad de subsiguientes intervenciones por cuadros de reestenosis o trombosis aguda del stent
- El riesgo de IM perioperatorios
La mayoría de los estudios de registro confirman peores resultados tras la realización de una PCI multivaso en pacientes víctimas de un cuadro de STEMI acompañado de shock cardiogénico, según los investigadores, si bien los recientes ensayos aleatorizados PRAMI y CvLPRIT se mostraron favorables a la intervención en todas las lesiones significativas de pacientes STEMI no acompañados de cuadros de shock.
En última instancia, solo un extenso estudio aleatorizado sería capaz de definir el papel adecuado que juega la PCI multivaso en esta población, aseguran el Dr. Zeymer y sus colegas, que añaden que la respuesta debería de venir del ensayo CULPRIT-SHOCK, actualmente en curso.
La Falta de Datos sobre la Persistencia del Shock Enturbia la Comparativa
En cualquier caso, el Dr. Brener dijo que el estudio no sirve de ayuda e induce a error.
Explicó que en estos pacientes, la estrategia PCI depende, en buena medida, de si el cuadro de shock se ve aliviado, o no, por la revascularización inicial del vaso causante. A menudo, los territorios miocárdicos adyacentes al vaso causante compensan por un menor gasto cardíaco hasta poder abrir la arteria asociada al infarto. No obstante, si los vasos que irrigan al miocardio adyacente son, en sí mismos, muy estenóticos, hasta el punto de hacer al miocardio isquémico, esta compensación podría verse comprometida, dejando al paciente en shock.
En resumen, dijo, “la estabilización determina si debemos, o no, abordar las otras lesiones no causantes. Si el paciente está estable, probablemente deberíamos de revacularizarlo. Esto es lo que recomiendan las directrices.”
Lamentablemente, los investigadores no dicen qué sucedió después de abrir los vasos asociados al infarto, dijo, añadiendo que si no se lleva a cabo un emparejamiento por puntuación de la propensión que minimice esta importante diferencia entre los distintos grupos a tratamiento, la comparativa carece de sentido.
Todo exceso de riesgo de sufrir complicaciones que se derive de la implantación adicional de stents es, en gran medida, irrelevante para aquellos pacientes que siguen en crisis hemodinámica tras la revascularización del vaso causante, observa el Dr. Brener, que añadió que en esta situación la PCI debería de ser todo lo completa que sea posible.
El principal motivo por el cual los operadores podrían proceder a no abrir las arterias no causantes en esta situación es que contienen oclusiones totales, dijo, si bien el estudio no refleja la frecuencia de ocurrencia de tales oclusiones. Otra importante variable no descrita que influyó en la decisión de optar por la PCI multivaso es el estado posterior del miocardio tras la estenosis, añadió. La PCI está justificada, solo, siempre y cuando el tejido siga siendo viable.
El Dr. Brener dijo que los autores podrían haber descrito, sencillamente, que un abordaje conservador, solo, del vaso causante fue el que se adoptó en casi 1/3 parte de los pacientes y reconoció que no hay suficiente granularidad en los datos del registro como para saber por qué.
La respuesta más probable, sugirió, es que la PCI inicial estabilizó hemodinámicamente a muchos pacientes. “De ser ese el caso, hacer comparativas entre un grupo de personas muy enfermas y otro más sano no tiene sentido,” concluyó.
Fuente:
Zeymer U, Hochadel M, Thiele
H, et al. Immediate multivessel percutaneous coronary intervention versus
culprit lesion intervention in patients with acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock: results of the ALKK-PCI registry. EuroIntervention 2014;Epub ahead of
print.
Declaraciones:
- Los Dres. Zeymer y Brener no declararon conflicto de interés alguno.
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