Las Pruebas Genéticas No son Necesariamente la Prueba Concluyente en el Diagnóstico de la CMH

Para los médicos que utilizan pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico de cardiomiopatía hipertrófica (CMH) o bien para estratificar el riesgo de los miembros de la familia de un paciente diagnosticado de esta patología altamente hereditaria, un nuevo estudio sugiere que este método podría no ser tan concluyente como se pensaba, sobre todo en ciertas poblaciones de pacientes.

A menudo, los pacientes con sospecha de padecer esta enfermedad no precisan ser sometidos a una prueba genética, ya que el diagnóstico puede confirmarse a través “de los síntomas, del examen físico, de un ECG, de un ecocardiograma y, posiblemente, de IRM cardíaca,” según el Dr. Michael A. Fifer, director del programa de cardiomiopatía hipertrófica del Hospital General de Massachusetts en Boston, que comentó el estudio para TCTMD. Sin embargo, durante la pasada década más o menos, las pruebas genéticas han sido útiles para confirmar aquellos casos sobre los que los médicos no estaban seguros, ya que la CMH puede debutar de un modo parecido a patologías tales como la cardiopatía hipertensiva o el síndrome del corazón atlético, dijo.

No obstante, una investigación aparecida el pasado 18 de agosto de 2016 en el New England Journal of Medicine dirigida por el Dr. Arjun Manrai (Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, Boston, MA) y sus colegas ha identificado diversas variantes genéticas benignas consideradas, con anterioridad, patogénicas para la CMH. Ante todo, y en base a su análisis de los datos de exomas de acceso público, solo 5 de 94 variantes distintas asociadas a la CMH en anteriores estudios estándares de variantes de alta frecuencia para esta enfermedad.

La mala clasificación se debió al hecho de que anteriores estudios tuvieron en cuenta, principalmente, a pacientes de raza blanca y ninguno de estos estudios “incluyó a personas de origen expresamente africano,” según los autores del estudio. Las cinco variantes genéticas de la CMH confirmadas aparecieron con mayor frecuencia entre afroamericanos que entre norteamericanos de raza blanca en los datos del Proyecto Secuenciación de Exomas del NHLBI (P < 0.001).

Además, Manrai y sus colegas identificaron a varios pacientes que recibieron malos diagnósticos de CMH entre 2005 y 2007, y todos ellos eran de ascendencia africana o sin especificar. También revelaron que “incluso pequeños estudios de poblaciones diversas están, comparativamente, bien dotados de herramientas estadísticas para evitar malas clasificaciones de las cinco variantes de alta frecuencia asociadas a la cardiomiopatía hipertrófica.”

Necesitamos Estimaciones de Riesgo Cuantitativas

Este estudio revela que una prueba genética con resultado positivo para CMH “no es un diagnóstico concluyente, sino uno probabilístico,” dijo Manrai a TCTMD. Por esta razón, “es esencial permanecer en contacto, en la medida de lo posible, con las familias que han sido derivadas para ser sometidas a pruebas genéticas porque lo que sabemos de estas variantes está en constante evolución, posiblemente incluso años después de un diagnóstico genético positivo,” añadió. “También contamos, hoy, con nuevos recursos que nos ayudan a evaluar en detalle afirmaciones antiguas sobre cuáles son mutaciones genéticas y cuáles no. Sobre todo para poblaciones diversas va a ser muy importante volver a evaluar afirmaciones del pasado utilizando, para ello, nuevos tipos de datos.”

Fifer estuvo de acuerdo, sobre todo en lo que respecta a aquellos miembros de la familia que son sometidos a pruebas genéticas como medida de precaución. Las pruebas que resultan en falsos positivos “preocupan innecesariamente a estos otros miembros familiares y provocan la realización de cribados innecesarios,” mientras que los falsos negativos podrían ser peligrosos y “exonerar” erróneamente a miembros de la familia que sí tendrían que someterse, durante su vida, a cribados totalmente necesarios, explicó.

“Nuestro estudio motiva un estudio sistemático mucho mayor en otros grupos étnicos tanto dentro como fuera de la CMH para poder entender este problema en toda su magnitud,” dijo Manrai.

Además, “necesitamos, desesperadamente, estimaciones de riesgo cuantitativas incorporadas a estas variantes genéticas” que ayuden a los cardiólogos a interpretar los resultados de las pruebas genéticas, añadió. Hoy en día muchos médicos “tienen un entendimiento binario” de las pruebas genéticas, fiándose, a menudo, de los resultados positivos para “sellar el caso de una CMH,” observó Manrai, “pero en este momento no somos capaces de dar con una estimación cuantitativa.”

“Hemos de tener más cautela a la hora de pensar en algunos de estos estudios que generaron estas asociaciones así como a la hora de determinar los concluyentes que son,” añadió. Lo que quiere decir esto, ahora, para los médicos es que “hay que estar todo lo actualizado que se pueda con las actuales anotaciones de estas variantes teniendo, para ello, una buena línea de comunicación con el asesor genético que interpreta la variante en el laboratorio de pruebas e intentar garantizar, en la medida de lo posible, que las anotaciones de estas variantes están actualizadas para sus pacientes,” sugirió Manrai.

Fifer dijo que hará precisamente eso. “Ahora que estoy sensibilizado por este informe, antes de enviar una muestra al laboratorio para someterla a una prueba genética, lo que haría es indagar si han tenido suficientes pacientes de ascendencia similar,” concluyó. “Tendría que hacer mis deberes antes de enviar al paciente al laboratorio…no tiene ningún sentido gastar miles de dólares si luego la información no sirve para nada. Es mejor no tener ningún dato que tener malos datos.”

Fuente:

• Manrai AK, Funke BH, Rehm HL, et al. Genetic misdiagnoses and the potential for health disparities. N Engl J Med. 2016;375:655-665.

Declaraciones:

• Manrai no declaró conflicto de interés alguno.
• Fifer dijo haber recibido subvenciones de Gilead relacionadas con la CMH y ser consultor de MyoKardia.

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