Las Revascularizaciones Coronarias son cada vez Menos Frecuentes

El número total de intervenciones de revascularizaciones coronarias, PCI y CABG, realizadas entre beneficiarios de Medicare descendió a lo largo de un período de 5 años, según un extenso estudio publicado en Internet el pasado 22 de diciembre de 2014, previo a su edición impresa en Circulation.

Además, se observó un descenso similar durante el transcurso de una década en una población más amplia de Massachusetts, según una carta publicada en Internet el pasado 5 de enero de 2015, previo a su edición impresa en JAMA Internal Medicine.

Para el primer estudio, el Dr. Steven D. Culler, PhD, de la Universidad Emory University (Atlanta, GA), y sus colegas, examinaron retrospectivamente 2.768.007 historiales clínicos de beneficiarios de Medicare, entre 2008 y 2012. La información procedía de 2 bases de datos administrativas sobre reclamaciones de pacientes hospitalarios y ambulatorios: el archivo Análisis y Revisión del Proveedor de Medicare (MedPAR) y el archivo Pago Ambulatorio en Medicare.

Los Volúmenes de Intervenciones de Medicare y los Resultados Cambian con el Paso del Tiempo

Durante el período del estudio, se observó un aumento en el nº de PCI sin hospitalización (de 60.405 en 2008 a 106.495 en 2012). Aumento, no obstante, que se vio más que compensado por un descenso en las PCI que precisaron hospitalización (de 363.384 a 295.434 durante el mismo período de tiempo).

Acompañando a esta caída en el volumen general de PCI se observó un descenso de 18.380 hospitalizaciones CABG, desde 2008 a 2012, una caída del 13.1%.

Aunque los volúmenes de operaciones descendieron durante el período del estudio, aumentó el número de centros equipados para realizar revascularizaciones. En 2012 hubo 268 centros más que realizaron PCI sin hospitalización, 136 centros más que realizaron PCI hospitalarias y 19 centros más que realizaron cirugías CABG. Los dos tendencias contrarias arrojaron descensos en el nº medio de intervenciones realizadas por centro con el paso del tiempo tanto para las PCI (de unas 32 por centro) como para las CABG (de unas 17 por centro).

También se observaron cambios en los resultados. Para las PCI, en líneas generales los índices de mortalidad durante la hospitalización (o antes de dejar el centro PCI por intervenciones sin hospitalización) se mantuvieron estables en torno al 1.7% durante los primeros 3 años del período del estudio antes de aumentar un 0.1% al año durante los siguientes dos años. Se observó un tímido descenso de la mortalidad acompañando a las PCI sin hospitalización (del 0.32% al 0.27%) aunque un aumento de la mortalidad para las PCI hospitalarias (del 1.9% al 2.5%).

En lo que a las CABG se refiere, descendió el índice de mortalidad total, pasando del 3.7% en 2008 al 3.2% en 2012.

Al analizar la mortalidad para PCI y CABG, conjuntamente, no obstante, los índices, que no se ajustaron por cambios en la severidad de la enfermedad con el paso del tiempo, se mantuvieron relativamente estables entre el 2.1% y 2.2% cada año.

Los cambios en los índices de mortalidad variaron en función de cómo debutaron los pacientes, experimentando los pacientes STEMI un aumento de la mortalidad con el paso del tiempo para todas las revascularizaciones hospitalarias. En cambio, los índices de mortalidad descendieron en pacientes NSTEMI. En aquellos pacientes que debutaron con un cuadro de IAM, la mortalidad descendió para las CABG así como para las intervenciones PCI sin hospitalización, si bien aumentó en las hospitalizaciones para la realización de PCI.

Se observan Tendencias Similares en Massachusetts

Para el segundo estudio, el Dr. Robert W. Yeh, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA) y sus colegas analizaron los datos de todos los residentes del estado revascularizados en hospitales no federales entre abril de 2003 y septiembre de 2012. El análisis incluyó 171.702 revascularizaciones (el 76.9% PCI y el 23.1% CABG).

Al igual que con el estudio Medicare, las revascularizaciones iban siendo menos frecuentes con el paso del tiempo. El índice ajustado por edad y sexo de cualquier revascularización pasó de 423 a 258 por cada 100.000 residentes durante el transcurso del período del estudio (P < .001), observándose descensos tanto para PCI y CABG como para intervenciones electivas y urgentes. La CABG aislada fue cada vez menos habitual, reflejando la tendencia general, si bien el índice conjunto de CABG y cirugía de la válvula aórtica o mitral se mantuvo estable.

El Dr. Yeh y sus colegas afirman que son múltiples factores los responsables, incluidos los índices descendentes de IM, la publicación del ensayo COURAGE y una mayor atención al uso apropiado de PCI.

¿Un Giro a la Vista?

El Dr. Culler y sus colegas plantean la hipótesis de que los descensos observados en los volúmenes de intervenciones probablemente darán un giro durante los próximos años a medida que los hijos de la generación del baby boom vayan incorporándose al programa Medicare “a menos que se operen cambios importantes en el estilo de vida, comportamiento de los beneficiarios de Medicare o que haya nuevos tratamientos invasivos que retrasen o minimicen la incidencia de la enfermedad arterial coronaria.”

Afortunadamente, aseguran, el crecimiento en el número de instalaciones que realizaron revascularizaciones “indica que el sistema de salud norteamericano ya es capaz de asumir cualquier aumento inesperado en la demanda de intervenciones de revascularización de futuros beneficiarios de Medicare según los niveles anuales de volúmenes de revascularizaciones recomendados.”

Aún así, el Dr. Timothy J. Gardner, del Sistema de Asistencia Sanitaria de Christiana (Wilmington, DE), pone en duda la idea de que aumentarán los volúmenes de intervenciones, en un editorial que acompaña al estudio publicado en Circulation.

“Una conclusión alternativa de este estudio…es que los descendente índices de utilización de las revascularizaciones, tanto por parte de las PCI como de las CABG observado, claramente, durante este reciente período de 5 años podría predecir un descenso continuado en las revascularizaciones totales de Medicare incluso en una mayor población de Medicare,” asegura. “Harían falta técnicas actuariales para planear las tendencias de un menor uso de las revascularizaciones frente a los crecientes números de beneficiarios de Medicare. Es bastante posible, no obstante, atendiendo a las claras tendencias de tratamiento existentes favorables a los tratamientos no invasivos, a las iniciativas de uso apropiado, a los cuidados paliativos así como a los programas de atribución de poderes a los pacientes que un descenso en las revascularizaciones para pacientes Medicare, tal y como se observó en este análisis, presagie un descenso continuado en el futuro.”

El descenso experimentado, a nivel general, en las revascularizaciones, advierte el Dr. Gardner, “puede ser el hallazgo más importante de este estudio así como un indicador específico de tendencia que precisa de una meticulosa documentación en futuros análisis.”

 

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Fuentes:
1. Culler SD, Kugelmass AD, Brown PP, et al. Trends in coronary revascularization procedures among Medicare beneficiaries between 2008 and 2012. Circulation. 2014;Epub ahead of print.
2. Yeh RW, Mauri L, Wolf RE, et al. Population trends in rates of coronary revascularization [research letter]. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.
3. Gardner TJ. Declining utilization rates of revascularization for Medicare patients: is this a real trend [editorial]? Circulation. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Yeh dijo haber recibido financiación del Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y Corazón, del Programa de Becas Hassenfeld y del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Harvard.
• Los Dres. Culler y Gardner no declararon conflicto de interés alguno.

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