Las Transfusiones Sanguíneas se asocian a la Lesión Renal Aguda en Pacientes sometidos a TAVR

En pacientes sometidos a sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), la necesidad de recibir una transfusión sanguínea se asoció, fuertemente, a la lesión renal aguda (LRA), una complicación que, a su vez, predice la mortalidad tanto a corto como a largo plazo. Los hallazgos, publicados en Internet el pasado 9 de octubre de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions, sugieren que las transfusiones sanguíneas deberían de utilizarse juiciosamente, aunque no arrojaron luz sobre el mecanismo implicado.

El Dr. Peter P. de Jaegere, del Centro Médico Erasmus (Rotterdam, Países Bajos), y sus colegas examinaron la relación existente entre las transfusiones sanguíneas y la LRA en 995 pacientes sometidos a TAVR en 7 centros de todo el mundo, entre noviembre de 2005 y enero de 2012. Los tipos de dispositivos incluyeron el dispositivo CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN) y el Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA).

De cada 5 Pacientes sometidos a TAVR, 1 desarrolla LRA

La LRA definida como tal por el Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas (incremento absoluto de la creatinina en suero ≥ 0.3 mg/dL o un incremento relativo ≥ 50% a las 72 horas) ocurrió en 206 pacientes (20.7%), de los cuales 31 (el 3.1%) fueron sometidos a dialysis. Tanto los índices de mortalidad cardíaca como no cardíaca fueron más altos en pacientes con LRA a los 30 días así como durante el seguimiento medio de 12 meses de duración (rango intercuartil, 4-23 meses).

El análisis multivariado identificó varios predictores independientes de LRA incluida la transfusión de 3 o más unidades de glóbulos rojos (GR), recuento leucocitario máximo, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica y riesgo quirúrgico (tabla 1). Cabe destacar que estos predictores independientes de LRA no incluyeron posibles desencadenantes de transfusión tales como anemia basal, compicaciones hemorrágicas-vasculares o pérdida de sangre perioperatoria.

Tabla 1. Predictores Independientes de LRA tra TAVR

^a Por 10⁹ células/aumento L.

^b Por incremento %.

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

Los predictores de mortalidad a los 30 días incluyeron hemorragias perioperatorias amenazantes para la vida, regurgitación aórtica post-TAVR, recuento leucocitario a las 72 hrs., y puntuación en la escala logística EuroSCORE. Los predictores de mortalidad más allá de los 30 días incluyeron variables asociadas a cada paciente y las transfusiones de sangre. La LRA aumentó las probabilidades de muerte tanto a corto como a largo plazo (tabla 2).

Tabla 2. Relación entre la LRA y la Mortalidad

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

En líneas generales, los hallazgos avalan “un efecto directamente prejudicial de la transfusión en los riñones,” concluyen los investigadores. “Se sabe que los GR preservados sufren cambios estructurales y funcionales incluida una menor deformabilidad y una mayor agregabilidad, que, especialmente en pacientes de más edad cuya función renal está deteriordada, podrían inducir una mayor disfunción renal. Además, la coadministración de moléculas proinflamatorias podría jugar un papel, directa o indirectamente, induciendo inflamación.”

¿Son las Transfusiones Solo un Marcador?

No obstante, en una entrevista con TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), se mostró escéptico con respecto a que solo la transfusión pudiese ser la responsable de la LRA, a pesar de haber sido, recientemente, coautor de otro estudio que identificó una relación similar, aunque irrelevante (Généreux P. Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print).

Los hallazgos hechos por de Jaegere et al están en consonancia con lo que se ha visto ya en estudios de menor tamaño, dijo, si bien el presente estudio tiene 2 problemas. El primero que empezó a inscribir pacientes hace mucho tiempo, concretamente en 2005. “Lo cual refleja las primeras experiencias al respecto, cuando se realizaban muchas tranfusiones y había muchas hemorragias,” subrayó el Dr. Généreux. “Ahora mismo, con la experiencia que tenemos [los operadores] y con una población menos enferma, probablemente la incidencia de la LRA fuese menor.”

Además, aunque el estudio llama la atención sobre un asunto importante, subrayó el Dr. Généreux, no confirma la existencia de una relación causal alguna entre las tranfusiones y la LRA. “En mi opinion, lo que le falta a este estudio y a los estudios que le han precedido es por qué se realizaron las transfusiones,” advirtió. “Lo que aseguran es que las hemorragias no desencadenaron, necesariamente, las tranfusiones. Quizá haya otra razón más importante que las hemorragias, como por ejemplo, características basales sin identificar.”

Las transfusiones podrían ser, sencillamente, un marcador de una población más enferma, sugirió el Dr. Généreux. Además, aunque hubiese una relación causal, no está claro qué pasos pueden darse para evitar la LRA cuando se realiza una transfusión.

“Para mí, hay dos desencadenantes de la LRA. En líneas generales hay intervenciones muy complicadas, que acarrean complicaciones hemorrágicas y vasculares y está otro grupo que no acarrea complejidad alguna,” dijo. En este ultimo grupo, “probablemente haya alguna interacción con algún otro factor que no logramos identificar.”

De ahí que sea difícil saber qué pasos podemos dar para prevenir la LRA en este contexto, comentó el Dr. Généreux.

Además de recomendar un “uso más cuidadoso” de las transfusiones durante una TAVR, el Dr. de Jaegere y sus colegas abogan por “criterios inequívocos” que pueden usarse para decidir si administrar, o no, glóbulos rojos. Aunque la selección de pacientes también puede ser de ayuda, señalan que el alto riesgo quirúrgico, a menudo debido a la presencia de comorbididades tales como enfermedad vascular periférica, es lo que lleva a muchos pacientes a someterse a una opción menos invasiva que la sustitución quirúrgica de la válvula, en primer lugar. Por último, “todavía está por ver cómo la atención pre y postoperatoria como la hidratación optima, por ejemplo, podría evitar la RLA,” concluyen.

Detalles del Estudio

Entre los pacientes que sufieron LRA y los que no hubo muchas características distintas. En el análisis univariado, la LRA se asoció a insuficiencia renal congestiva, enfermedad vascular periférica, a un mayor riesgo quirúrgico, al uso del abordaje transapical y a complicaciones vasculares. Sin embargo, la LRA no so asoció a la pérdida de sangre perioperatoria ni al volumen medio de contraste. La anemia severa, que se pensaba sería un factor que estimularía las transfusiones, se asoció a 2.4 veces menos pérdida de sangre que en ausencia de anemia, a nivel basal, y, en cambio, a 2.3 veces más unidades de sangre transfundida.

Fuente:

Nuis R-J, Rodés-Cabau J, Sinning J-M, et al. Blood transfusion and the risk of acute kidney injury after transcatheter aortic valve implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. de Jaegere dijo ser supervisor médico de Medtronic.
• El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios como conferenciante y ser consultor de Lifesciences.

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