Las Últimas Directrices Norteamericanas Reducen la Duración del Tratamiento Antiplaquetario Doble de 12 a 6 Meses en Pacientes Estables que Reciben un SLF

Las actualizadas directrices norteamericanas ahora avalan prescribir 6 y no 12 meses de tratamiento antiplaquetario doble tras la implantación de un SLF (stent liberador de fármacos) en pacientes con cardiopatías isquémicas estables. Además, un nuevo estilo de redacción de las directrices, presentado por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) diferencia más claramente los niveles de evidencia utilizados para dar forma a cada recomendación.

“El tema central de todo el documento es acortar la duración del tratamiento antiplaquetario doble,” dijo un miembro del comité de redacción, Dr. Eric Bates (Universidad de Michigan, Ann Arbor) a TCTMD. Sobre todo, al tratamiento de, al menos, 6 meses de duración se le da una recomendación clase I en pacientes estables, con advertencias clase IIb que indican que los médicos pueden prescribir tratamiento antiplaquetario doble durante más tiempo en pacientes de riesgo hemorrágico bajo y durante menos tiempo en pacientes de riesgo hemorrágico alto. Estas nuevas directrices “simétricas” deberían de tranquilizar a los médicos que se encuentran a ambos lados del debate sobre la duración del tratamiento antiplaquetario doble, explicó.

Tanto el Estudio DAPT como el PEGASUS TIMI-54 confirmaron un menor riesgo de sufrir episodios isquémicos con el tratamiento a largo plazo, quizá incluso más de 12 meses de duración, aunque, potencialmente, un mayor riesgo de sufrir hemorragias. La Escala DAPT, presentada en el congreso celebrado por la Asociación American del Corazón en 2015 y publicada hoy en JAMA, fue desarrollada con el objetivo de distinguir a aquellos pacientes que podrían, o no, beneficiarse de un tratamiento prolongado con tienopiridinas. Por otro lado, las directrices europeas avalan, desde 2014, cursos más cortos de tratamiento antiplaquetario doble en pacientes estables, y muchos médicos de EE.UU. abogan por directrices paralelas.

Resolviendo la confusión en torno a las anteriores discrepancias sobre las diferentes recomendaciones de tratamiento antiplaquetario doble, esta actualización, publicada hoy en el Journal of the American College of Cardiology viene a actualizar seis directrices publicadas con anterioridad. “Es un paso adelante porque las otras directrices eran contradictorias en su contenido, incluso las recomendaciones propuestas por los distintos comités,” dijo Bates.

¿Qué Más Novedades Hay?

Bates se refirió a otras tantas actualizaciones, entre ellas una recomendación clase I que sugiere que a todos los pacientes a tratamiento antiplaquetario doble se les receten 81 mg de aspirina. Ahora también se recomiendan ticagrelor y prasugrel como una indicación clase IIa sobre el clopidogrel.

En pacientes que sufren un cuadro de SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST) o STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), no obstante, la recomendación de tratamiento durante 12 meses todavía se mantiene. Una vez más, hay margen para el juicio clínico. “Se puede ir más allá de lo que indica una recomendación clase IIb o solo 6 meses con una recomendación clase IIb,” explicó Bates.

También se refirió a la recomendación de gestionar el tratamiento antiplaquetario doble durante el período que antecede a la realización de cirugías no cardíacas, que sugiere que los pacientes deberían de esperar 30 días y 6 meses después de recibir un SMD (stent de metal desnudo) o un SLF, respectivamente. “Cada vez más evidencias sugieren que, ahora, los stents liberadores de fármacos dan mejores resultados que los de metal desnudo en casi todas las indicaciones gracias a los stents de nueva generación y a un menor riesgo de trombosis del stent,” explicó. “Así que creo que esto avala la interrupción del tratamiento antiplaquetario doble a los 3 meses siempre y cuando el paciente pueda esperar este tiempo para obtener el mejor resultado del stent y siempre y cuando sean pacientes de riesgo bajo de sufrir complicaciones isquémicas.”

Por último, a modo de actualización formateada, Bates explicó que los miembros del comité de redacción hicieron un esfuerzo, conscientemente, por demostrar cómo llegaron a la redacción de cada recomendación. Mientras las recomendaciones clase III se dividieron en “no beneficiosas” y “perjudiciales” hace tres años, dijo que ahora la evidencia de nivel B se basa en datos aleatorizados o no aleatorizados y la de nivel C tanto en datos como en la opinión de expertos. “Es un nuevo paso adelante a la hora de intentar definir al lector el nivel de evidencia que se utilizó en la redacción de las recomendaciones,” dijo, añadiendo que esta característica permite una mayor transparencia.

Una Actualización ‘Muy Esperada’

Esta actualización “concuerda con las directrices europeas” y era “muy esperada,” dijo el Dr. Sorin Brener (Hospital Metodista de Nueva York, Brooklyn, NY), que revisó el nuevo documento para TCTMD. “Sabemos que probablemente incluso menos de 6 meses valga, aunque creo que un compromiso de 6 meses es un buen compromiso,” dijo, añadiendo que la anterior recomendación de 12 meses de duración era, en cierto modo, arbitraria.

No obstante, Brener dijo que le habría gustado que la actualización tuviese más orientaciones sobre cómo determinar quiénes son los pacientes más aptos para recibir un tratamiento prolongado. La Escala DAPT es apropiada para algunos pero “se basa, enormemente en cuestiones angiográficas o en cuestiones operatorias, que yo creo excluye a los pacientes que no llevaban un stent y que son tratados de IM con tratamiento médico,” explicó. “Así que no podemos utilizar la Escala DAPT en estos pacientes porque todas esas categorías que acarrean la intervención actual serían irrelevantes.”

La Escala Score es apropiada para algunos pero “se basa mucho en cuestiones angiográficas u operatorias, que creo excluyen a los pacientes que no portaban un stent y que reciben tratamiento médico tras haber sufrido un IM,” explicó. “No podemos utilizar la Escala Score en estos pacientes porque todas las categorías que engloban al actual procedimiento terminarían siendo irrelevantes.”

Otras restricciones, como por ejemplo la enfermedad renal crónica, también deberían de incluirse en esta evaluación, dijo Brener.

No obstante en lo que se refiere a la nueva metodología para las referencias de las evidencia, Brener se mostró entusiasmado, tildándola de “excelente,” advirtiendo, no obstante, “es muy importante entender que hay niveles B y niveles B y, lo que es más importante, que hay niveles C y niveles C.”

Fuente:

• Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Bates dijo haber participado en programas de formación para Medscape, financiados por AstraZeneca.
• Brener dijo ser miembro de las juntas asesoras de varios fabricantes de tratamientos antiplaquetarios.

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