Los Altos Índices de Hemorragias Gastrointestinales Superiores Post-TAVR Plantean Dudas para los Antitrombóticos y ETE

Al descubrir los altos índices de hemorragias gastrointestinales superiores en pacientes sometidos a TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), un nuevo estudio está llevando a algunos a replantearse las mejores prácticas para la prescripción de antitrombóticos en esta población así como las posibles implicaciones de métodos perioperatorios tales como las ecografías transesofágicas (ETE).

Al principio, la práctica médica era propensa a recomendar tratamientos triples, pero esta estrategia fue a menos cuando se descubrió que los pacientes presentaba más complicaciones hemorrágicas y peores pronósticos. El anverso de la moneda, estudios más recientes han revelado, sorprendentemente, la presencia de altos índices de formación de trombos postoperatorios, lo cual deja a los operadores con el reto de tener que equilibrar el perfil riesgos/beneficios de la farmacoterapia.

Para su nuevo estudio, el Dr. Dylan Stanger (Universidad de la Columbia Británica, Vancouver, Canadá) y sus colegas analizaron a 841 pacientes sometidos a intervenciones TAVR, en su centro, entre 2005 y 2014. Se reportaron hemorragias gastrointestinales superiores en 17 pacientes (2.0%), y de estos, en 12 la endoscopia confirmó dos úlceras duodenales y en 5 pacientes lesiones esofágicas de alto riesgo.

El tratamiento triple (9.0%) acarreó un riesgo 10 veces superiores de sufrir hemorragias gastrointestinales triples que en aquellos pacientes que no recibieron dicho tratamiento triple (11.8% vs 1.0%; P < 0.001). No obstante, a la mayoría de los pacientes (73.1%) se les recetó tratamiento antiplaquetario doble con aspirina y clopidogrel post-TAVR. Además, al 27.2% de los pacientes se les administró anticoagulación, normalmente, warfarina.

Este estudio se publicó en Internet el pasado 8 de julio de 2016 en Catheterization and Cardiovascular Interventions.

Falta de Evidencias

Hablando para TCTMD, Stanger dioj que los regímenes antitrombóticos contemporáneos post-TAVR están “comprobados empíricamente,” y que la mayoría de los médicos prescriben entre 3 y 6 meses de tratamiento antiplaquetario doble. No obstante, aunque la práctica contemporánea “suele ser mucho más eficaz que la de hace 10 años, cuando se solía poner a los pacientes a tratamiento triple, sería bueno tener datos controlados aleatorizados que nos permitiesen decir si el tratamiento doble y el triple son, o no, igual de eficaces,” comentó.

El hecho de que los pacientes a tratamiento antitrombótico triple fueron los de más riesgo de todos de sufrir hemorragias gastrointestinales superiores “no fue especialmente un documento sorprendente aunque sí interesante,” advirtió Stanger. Añadió que el estudio “encaja perfectamente” con investigaciones en curso como el ensayo ARTE, que está aleatorizando pacientes para recibir aspirina con o sin clopidogrel post-TAVR.

Contar con más evidencias “sería de ayuda,” según el Dr. Jeffrey Rossi (Cleveland Clinic, OH), aunque, en última instancia, la situación terminará siendo la misma que la de los pacientes que reciben stents coronarios. “Es poco probable que demos con un único régimen que sea el mejor de todos,” dijo a TCTMD. “No va a haber más remedio que individualizar cada régimen atendiendo a las necesidades de cada paciente.”

Ante la posibilidad de trombosis de la válvula como posible complicación, los médicos tendrán que esforzarse por aclarar qué pacientes, en concreto, desarrollan trombosis y la importancia que tiene todo esto a la hora de asignar óptimamente el tratamiento triple, explicó Rossi.

Potencialmente una ‘Cuestión Controvertida’

Otro problema planteado por el estudio es la posibilidad de que el guiado mediante ETE empeore lesiones esofágicas ya existentes y termine provocando hemorragias en los pacientes. “Normalmente, cuando los pacientes TAVR sufren hemorragias gastrointestinales, estas suelen deberse a una úlcera gástrica o duodenal,” explicó Rossi. Como el 88.8% de los pacientes del estudio fueron sometidos a una ETE, “es algo que podría tener que ver,” dijo.

Hoy hay un gran debate en torno al perfil de seguridad de la “intervención TAVR minimalista,” que suele llevarse a cabo con anestesia local y sin ETE. Rossi cree que el estudio de Stanger et al podría echar más leña al fuego en el sentido de realizar la intervención de esta forma, al menos, para los pacientes que podrían necesitar tratamiento triple.

“Esto es pura especulación,” dijo, recomendando a los operadores hacer esofagogastroduodenoscopias para detectar cualquier posible problema antes de realizar una TAVR o, potencialmente, prescribir un inhibidor de la bomba de protones de antemano.

Stanger estuvo totalmente de acuerdo. “No podemos decir que haya una causa, pero sí fue un apunte interesante,” concluyó. No obstante, estos días, añadió, las intervenciones TAVR con guiado mediante ETE “se realizan eficazmente…así que es un punto ciertamente controvertido.”

Fuente:

• Stanger DE, Abdulla AH, Wong FT, et al. Upper gastrointestinal bleeding following transcatheter aortic valve replacement: a retrospective analysis. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Ni Stanger ni Rossi declararon conflicto de interés alguno.

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