Los Balones liberadores de Fármacos Fracasan en el Manejo de Lesiones por Debajo de la Rodilla en Pacientes con Isquemia Crítica de las Extremidades

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En pacientes con isquemia crítica de las extremidades (ICE), la revascularización por debajo de la rodilla con un balón liberador de fármacos (BLF) resulta igual de efectiva que la angioplastia estándar con balón, si bien el uso del BLF se asocia a un índice nominalmente más alto de amputación, según un estudio publicado en el número del pasado 14 de octubre de 2014 en el Journal of the American College of Cardiology.

Como el BLF liberador de paclitaxel IN.PACT Amphirion (Medtronic; Santa Rosa, California) no logró ser superior a la angioplastia, el espónsor decidió “retirar dicho BLF del mercado,” aseguran el Dr. Krishna J. Rocha-Singh, del Instituto del Corazón Prairie del Hospital St. John (Springfield, Illinois) y sus colegas..

El ensayo IN.PACT DEEP, realizado en 13 centros europeos, aleatorizó a 358 pacintes con enfermedad arterial infrapoplítea que debutaron con ICE en proporción 2:1 a recibir un BLF (n = 239) o ser sometidos a una angioplastia estándar con balón (n = 119).

Aunque los grupos eran, por lo general, idénticos a nivel basal, la longitud media de la lesión diana era más corta (de 10.2 frente a 12.9 cm) en los pacientes tratados con el BLF, y la profundidad media de la lesión era más superficial (de 0.84 frente a1.77 mm) y además, estos, eran más propensos a presentar un peor flujo de entrada (del 40.7% frente al 28.8%) y a tener antecedentes de revascularización de la extremidad diana (del 32.2% frente al 21.8%) comparados con los pacientes sometidos a la angioplastia estándar con balón. Además, la predilatación se utilizó, con mayor frecuencia durante la intervención en el grupo BLF (del 90.5% frente al 36.0%).

No hay Diferencias en la Eficacia pero Preocupa la Seguridad

La revascularización de la lesión diana (RLD) condicionada clínicamente al cabo de 1 meses sobrevino en índices similares tanto en el grupo BLF como en el de control (del 9.2% frente al 13.1%; P = .291) en pacientes no amputados. Este hallazgos se mantuvo cuando el análisis se amplió a la población general del estudio (del 11.9% frente al 13.5%; P = .682).

La pérdida tardía de la luz a los 12 meses (en el subgrupo de pacientes cuya longitud de la lesión ≤ 10 cm y que consintieron un seguimiento angiográfico) fue similar en el grupo BLF y en el de control (media, 0.61 frente a 0.62 mm; P = .950). No hubo diferencia alguna en los índices de reestenosis binaria ni de reoclusión.

El punto final primario de seguridad (compuesto de mortalidad por todas las causas, amputaciones mayores o RLD condicionada clínicamente a los 6 meses) fue numéricamente más alto en el grupo BLF si bien cumplió criterios de no inferioridad comparado con la angiografía estándar con balón (del 17.7% frente al 15.8%; P para no inferioridad = .021).

Se obsrvaron tendencias más sólidas, no obstante, hacia un mayor índice de amputaciones mayores (del 8.8% frente al 3.6%; P = .080) y un índice más bajo de supervivencia amputaciones mayores (del 81.1% frente al 89.2%; P = .057) en el brazo BLD a los 12 meses, a pesar de la presencia de lesiones más largas y heridas más profundas en pacientes sometidos a angioplastia estándar por balón.

La curación de la lesión fue similar en ambos grupos, si bien las complicaciones operatorias generales fueron más comunes con el BLF (del 9.7% frente al 3.4%; P = .035). “No obstante, estas complicaciones se manejaron, con éxito, y no se asociaron a una mayor incidencia de la embolización distal ni de la necesidad de colocación de un stent provisional,” aseguran el Dr. Rocha-Singh y sus colegas, advirtiendo que la ausencia de disecciones postoperatorias fue mayor con el BLF (del 87.7% frente al 80.8%; P = .045).

Opciones Restantes para la ICE

“Aunque el ensayo IN.PACT DEEP podría marcar un nuevo punto de referencia con la angioplastia estándar con balón para el tratamiento de pacientes ICE debido a los índices extremadamente bajos observados de reintervención y amputación, tratamientos alternativos tales como stents liberadores de fármacos (SLF) ara lesiones cortas o bypasses para lesiones más largas podrían ser opciones válidas en pacientes que son candidatos quirúrgicos,” según los investigadores.

Subrayan, también que los “resultados solo se aplican al dispositivo de estudio específico de BLF para revascularizaciones por debajo de la rodilla. Los resultados positivos sobre el uso del IN.PACT y otras tecnologías BLF se han descrito, consistentemente, para el territorio vascular femoropoplíteo, lo cual, probablemente, podría derivarse de diferencias conocidas en la severidad de la patología vascular y tecnologías BLF.”

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. John R. Laird, del Centro Médico Davis de la Universidad California (Sacramento, California) y Ehrin J. Armstrong, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado (Aurora, CO), señala que la falta observada de eficacia entra en conflicto con los beneficios observados en estudios anteriores de un único centro que utilizaron el mismo BLF en lesiones infrapoplíteas y estudios más extensos de intervenciones femoropoplíteas.

Es posible, sugieren, que este BLF, en concreto, no lograra liberar una dosis suficiente de paclitaxel debido a cómo está recubierto, el fármaco se aplica al balón después de estar doblado, de modo que el paclitaxel no se distribuye, de manera uniforme, sobre la superficie. “La mayor parte del fármaco adherente está en una posición expuesta (no protegida por los pliegues del balón) y sujeta a pérdidas durante su avance a través de la vaina y alineamiento hacia la lesión,” aseguran los Dres. Laird y Armstrong.

Añaden que es prematuro descartar un lugar para los BLF en el manejo de las patologías infrapoplíteas en pacientes con ICE.

“Aunque los resultados de la angioplastia estándar con balón de este ensayo fueron buenísimos, seguimos necesitando un tratamiento que nos ofrezca una permeabilidad duradera en este lecho vascular y que nos ayude a reducir la necesidad de nuevas intervenciones,” aseguran. “Los BLF capaces de liberar niveles terapéuticos de paclitaxel dentro del vaso podrían seguir jugando un papel importante.”

La Incertidumbre Rodea al Índice Más Alto de Amputaciones

Los Dres. Laird y Armstrong advierten que la razón para el elevado índice de amputaciones en el brazo BLF no está clara aunque aseguran que podría explicarse por los excelentes resultados del brazo del control, en el que el índice “es signficativamente bajo y, sin duda, un valor atípico, si lo comparamos con los índices de amputaciones mayores de estudios anteriores sobre angioplastias transluminales percutáneas (ATP) y otros tratamientos endovasculares para el manejo de ICE. Estos sobresalientes resultados ATP se alcanzaron a pesar de la inclusión de un alto porcentaje de pacientes clase Rutherford 5 y reflejan, probablemente, los buenos resultados de las ATP seguidos de un excelente manejo de las lesiones.”

El Dr. Ali F. Aboufares, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), coincidió en señalar que no hay una explicación clara para el mayor índice de amputaciones observado en el brazo BLF, pero dijo a TCTMD, en entrevista telefónica, que es posible que los BLF provoquen más trombosis que los balones estándar.

Otras importantes cuestiones que quedan por responder se centran en los discrepantes resultados observados entre estudios de BLF en la AFS (arteria femoral superficial) y en vasos localizados por debajo de la rodilla, concretamente, si la dosis de paclitaxel fue demasiado alta o demasiado baja y si el paclitaxel funciona en calcificaciones, que son frecuentes en pacientes con ICE, aseguró el Dr. Aboufares.

“Estos son pacientes de riesgo alto porque, en general, son malos pacientes quirúrgicos o, directamente, no tienen opción quirúrgica alguna,” concluyó. “Necesitamos trabajar mucho para entender realmente cómo hacer que este territorio vascular sea más favorable desde el punto de vista del dispositivo.”

1. Zeller T, Baumgartner I, Scheinert D, et al. Drug-eluting balloon versus standard balloon angioplasty for infrapopliteal arterial revascularization in critical limb ischemia: 12-month results from the IN.PACT DEEP randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1568-1576.

2. Laird JR, Armstrong EJ. Drug-coated balloons for infrapopliteal disease: digging deep to understand the impact of a negative trial [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1577-1579.

Declaraciones

• El ensayo IN.PACT DEEP está financiado por Medtronic.
• El Dr. Rocha-Singh dijo ser consultor de Medtronic.
• El Dr. Laird dijo ser consultor y miembro de la junta asesora de Abbott Vascular, Bard Peripheral Vascular, Boston Scientific, Covidien y Medtronic y haber recibido financiación de WL Gore.
• Los Dres. Aboufares y Armstrong no declararon conflicto de interés alguno.

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