Los Cardiólogos de EE.UU. Infrautilizan la Anticoagulación Oral en el Manejo de la FA
Las
puntuaciones más altas de riesgo de ACV vienen acompañadas por una mayor
probabilidad de recibir una receta de anticoagulación oral en pacientes
ambulatorios norteamericanos con FA (fibrilación auricular), aunque estos
fármacos siguen administrando a menos de la mitad de los pacientes de mayor
riesgo de todos, tal y como revela un estudio de registro.
El Mensaje Según los editorialistas, “si atendemos a los datos del Registro PINNACLE, parece que cuanto más cambian las cosas, más parecen quedarse igual, a pesar de los recientes avances hechos en materia de fármaco-terapia para la prevención de ACV.” |
Los hallazgos “deberían de llamar la atracción sobre la existencia de un abismo en el tratamiento en los pacientes que, precisamente, más necesitan de la anticoagulación oral,” aseguran el Dr. Jonathan Hsu (Universidad de California, San Diego) y sus colegas en un estudio publicado en Internet el pasado 16 de marzo de 2016 previo a su edición impresa en JAMA Cardiology.
Aunque las directrices abogan por el uso de puntuaciones de riesgo para ayudar a guiar a los médicos o si administrar, o no, a los pacientes anticoagulación oral, no termina de quedar claro hasta qué punto aumentan las prescripciones/recetas a medida que aumentan los niveles de riesgo.
Para analizar esta cuestión, los investigadores recurrieron al Registro PINNACLE (Innovación en la Práctica Médica y Excelencia Clínica) perteneciente al Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR) del Colegio Americano de Cardiología. El análisis incluyó a 429.417 pacientes con fibrilación auricular (FA) inscritos en 144 consultas de 38 estados de EE.UU. entre 2008 y 2012. Durante el período del estudio, los únicos anticoagulantes orales disponibles a nivel comercial fueron la warfarina, dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim) y rivaroxaban (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals).
En líneas generales, solo se prescribió un anticoagulante oral al 44.9% de los pacientes, habitualmente warfarina (90.3%). Otro 25.9% recibieron, solo, aspirina, un 5.5% aspirina y una tienopiridina y el 23.8% no recibió ningún tratamiento antitrombótico.
La puntuación media obtenida en la escala CHADS2 fue de 2.0, y la puntuación media obtenida en la escala CHA2DS2-VASc fue de 3.7.
La probabilidad de recibir anticoagulación oral frente a ningún tratamiento antitrombótico con cada punto más en la escala CHADS2 (CP-cociente de probabilidades ajustado 1.17; IC del 95% 1.15-1.18) y en la CHA2DS2-VASc (CP ajustado 1.19; IC del 95% 1.18-1.20) arrojó hallazgos similares cuando el comparador fue, solo, la aspirina.
El índice de prescripción de la anticoagulación oral, no obstante, no superó el 50% ni siquiera cuando la puntuación obtenida en la escala CHADS2 estuvo por encima de 3 y la obtenida en la escala CHA2DS2-VASc estuvo por encima de 4.
No es un Problema Nuevo
El uso subóptimo de la anticoagulación oral ya se ha observado en anteriores estudios, advierten los autores.
No obstante en el presente estudio, “la falta de prescripción de anticoagulación oral por los especialistas cardiovasculares en más del 50% de los pacientes de las categorías de mayor riesgo tromboembólico de todos sugiere que los profesionales sanitarios cardiovasculares norteamericanos, que deberían conocer bien los tratamientos empíricos basados en las directrices para el manejo de la FA, podrían no apreciar del todo el continuo mayor riesgo de tromboembolismo derivado de la acumulación de factores adicionales de riesgo de sufrir ACV,” aseguran Hsu y sus colegas.
Aseguran que la causa de este aparente efecto de estancamiento en el que la probabilidad de prescripción no siguió aumentando en los niveles de riesgo más altos de todos no termina de estar clara. No obstante, este estancamiento podría ser reflejo de las preocupaciones en torno al riesgo hemorrágico, a pesar del hecho de que los beneficios de la anticoagulación superan los posibles riesgos hemorrágicos en todos los niveles, explican.
En un editorial acompañante, los Dres. Jonathan Piccini Sr (Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte) y Gregg Fonarow (Universidad de California, Los Angeles), reconocen que todavía hay margen de mejora en lo que al uso de la anticoagulación oral se refiere, si bien parte de la infrautilización descrita podría explicarse por causas médicas válidas que no reflejó el registro.
“Si atendemos a los datos que arroja el Registro PINNACLE, parece que cuanto más cambian las cosas, más parecen quedarse igual, a pesar de los recientes avances hechos en materia de fármaco-terapia para la prevención de ACV.”
Sugieren muchas formas de mejorar esta situación, incluida la integración de recordatorios y herramientas de apoyo para la toma de decisiones en historiales médicos electrónicos, la mejora la formación de los pacientes y la implementación de iniciativas para la mejora de la calidad.
“Una de las posibles causas de este retraso en la utilización de anticoagulación oral para el manejo de la FA en relación a otros tratamientos con fármacos cardíacos como, por ejemplo, beta bloqueadores para el manejo de la insuficiencia cardíaca o aspirina para el manejo de los síndromes coronarios agudos, es la relativa falta de indicadores de calidad de la FA debidamente avalados utilizados a efectos de responsabilidad e información pública,” aseguran.
Apuntan a que la mejora en los índices de prescripción no se observó con el paso del tiempo entre las consultas participantes en el registro PINNACLE.
“Los registros deberían de ofrecer a profesionales sanitarios y sistemas de salud feedback de forma y manera oportunas tanto sobre las dianas de tratamiento como sobre rendimientos factibles,” explican Piccini y Fonarow. “Además, los programas de mejora del rendimiento deberían de ser interactivos de tal forma que hospitales y consultas ambulatorias pudiesen utilizaar los datos para cambiar la práctica médica en aras de cierto reconocimiento público.”
En última instancia, concluyen, “el reto que se nos presenta a partir de ahora es asegurarnos que este avance es universal y consistente.”
Fuentes:
- Hsu JC, Maddox TM, Kennedy KF, et al. Oral anticoagulant therapy prescription in patients with atrial fibrillation across the spectrum of stroke risk: insights from the NCDR PINNACLE registry. JAMA Cardiol. 2016;Epub ahead of print.
- Piccini JP Sr., Fonarow GC. Preventing stroke in patients with atrial fibrillation—a steep climb away from achieving peak performance. JAMA Cardiol. 2016;Epub ahead of print.
Declaracioneses:
- Esta investigación viene avalada por el NCDR.
- Hsu dijo haber recibido honorarios de Janssen Pharmaceuticals, Medtronic y St. Jude Medical y honorarios como consultor de Celladon.
- Piccini dijo haber recibido subvenciones para su investigación clínica de ARCA Biopharma, Boston Scientific, Johnson & Johnson, Gilead, St. Jude Medical y ResMed y ser consultor de Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceuticals, Medtronic y Spectranetics.
- Fonarow dijo ser consultor de Janssen Pharmaceuticals y Medtronic.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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