Los ECG que se realizan en el Lugar No Retrasan la Llegada al Hospital de Pacientes con Cuadros de Dolor Torácico
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La obtención de electrocardiogramas (ECG) de pacientes con cuadros de dolor torácico de camino al hospital sólo provoca retrasos mínimos y la práctica puede, incluso, reducir los retrasos de aquellos que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Los hallazgos, de un estudio observacional de toda una ciudad se publicaron en Internet el pasado 25 de julio de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
El Dr. Ehtisham Mahmud, de la Universidad de California, San Diego (San Diego, CA), y sus colegas revisaron los casos de 21.742 pacientes valorados por dolor torácico entre enero de 2003 y abril de 2008. Los resultados se compararon en los períodos anteriores y posteriores a finales de 2005, cuando el personal de los servicios médicos de emergencias (SME) empezó a realizar ECG, de manera rutinaria, en la ambulancia de camino al hospital.
Los valores medios para el tiempo en el lugar (que va desde la llegada de los paramédicos hasta la realización de un ECG) y el tiempo de transporte (desde la salida de la ambulancia del lugar hasta su llegada a la unidad emergencias) sólo fueron algo más altos cuando se obtuvo un ECG prehospitalario (gráfico 1).
Gráfico 1. Efecto de la Implementacióna de los ECG Prehospitalarios
|
2003-2005 |
2006-2008 |
Valor P |
Tiempo en el Lugar |
19 min, 10 seg |
19 min, 28 seg |
0.002 |
Tiempo de Transporte |
13 min, 16 seg |
13 min, 28 seg |
0.007 |
a Valores medios.
Tras 2005, los pacientes que habían sufrido un STEMI incluso tenían, de media, menos retrasos que aquellos pacientes cuyos dolores torácicos tenían otra explicación. El tiempo total transcurrido desde el lugar hasta la llegada al hospital fue unos 3 minutos menor para los pacientes que habían sufrido un STEMI (gráfico 2).
Gráfico 2. Efecto del Diagnóstico en el Timinga
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STEMI |
Sólo Dolor Torácico |
Valor P |
Tiempo en el Lugar |
17 min, 51 seg |
19 min, 31 seg |
< 0.001 |
Tiempo de Transporte |
12 min, 34 seg |
13 min, 31 seg |
0.006 |
Tiempo Lugar a Hospital |
30 min, 45 sec |
33 min, 29 sec |
< 0.001 |
a Valores medios.
Los retrasos derivados de la obtención de ECG en el lugar son “notables a nivel clínico,” advierten los autores. Cabe destacar, aseguran, que los hallazgos “confirman que el personal de los SME ha mejorado su flujo de trabajo para garantizar que los ECG prehospitalarios no prolonguen perjudicialmente los tiempos en el lugar ni la duración del traslado para todos aquellos pacientes valorados por un cuadro de dolor torácico de origen cardíaco. De hecho, cuando se diagnostica un STEMI en el lugar, el tiempo que los SME invierten para llegar al hospital es menor que para otros pacientes con cuadros de dolor torácico, con la consiguiente posibilidad, por tanto, de reducir el tiempo isquémico total.”
Mejorar la Calidad puede Funcionar
En un editorial que acompaña al informe, el Dr. Umesh N. Khot, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH), plantea la cuestión de que los intentos por mejorar la calidad de la atención sanitaria conllevan un riesgo de consecuencias no deseadas. Antes del presente estudio, asegura, “no estaba claro si la integración generalizada de los ECG prehospitalarios acarrearía una mayor tiempo de permanencia de la ambulancia en el lugar, negando los beneficios de menores tiempos puerta a balón y, en última instancia, prolongando el tiempo total hasta la instauración del tratamiento.”
Como menos del 5% de los pacientes con cuadros de dolor torácico presentan, de hecho, elevación del segmento ST en el ECG, el Dr. Khot asegura que, “una población muy extensa de pacientes deberá exponerse a esta intervención prehospitalaria, si bien sólo un número muy pequeño podrá beneficiarse de dicha intervención.”
El estudio demuestra, sin embargo, que el aumento total “fue extremadamente modesto y casi, ciertamente, irrelevante a nivel clínico,” concluye, advirtiendo que, “este trabajo disipa, de manera concluyente, lo preocupante de los retrasos en el lugar,” y se erige como ejemplo de cómo los intentos por mejorar la calidad pueden ponerse a prueba y documentarse.
Muchos son los Factores que Contribuyen al Éxito
El Dr. Mahmud dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que en el traslado rápido de pacientes STEMI al hospital son varios los elementos implicados. Además de adoptar la práctica de realizar ECG en el lugar, el condado de San Diego también dispone de un “programa de formación de paramédicos sobre pacientes STEMI que explica todas las razones por las cuales el tiempo puerta a balón es tan importante.” En 2004, dijo, “logramos que todos los directores del laboratorio de cateterismo, los administradores del hospital y los directores de los SME del condado diseñaran, conjuntamente, un sistema de activación prehospitalaria en el condado de San Diego” del laboratorio de cateterismo; sistema que estaba ya en marcha a principios de 2007. En concreto, los pacientes diagnosticados de STEMI son trasladados por un SME directamente al centro receptor de STEMI más cercano.
“Requiere muchas piezas distintas,” dijo el Dr. Mahmud, que advirtió que la financiación es un elemento clave a la hora de levantar un programa de estas características.
Entre los actores implicados, los cardiólogos intervencionistas “son cruciales,” dijo. “Si los intervencionistas no suben a bordo, todo se complica. En parte porque sigue habiendo un 20%-30% de activaciones falsas por STEMI…ahora tenemos formas más eficientes de llegar al diagnóstico.”
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que los ECG pueden realizarse en la ambulancia gracias a la moderna tecnología que tenemos aunque “lo verdaderamente importante es la capacidad de transmitir los resultados de la prueba y activar el laboratorio de cateterismo antes de la llegada del paciente. No se trata sólo de realizar el ECG sino de saber qué hacer con él.”
Evitando la Sala de Urgencias
El Dr. Thomas D. Stuckey, de la Fundación de Investigación Cardiovascular LeBauer (Greensboro, NC), estuvo de acuerdo y describió su propia experiencia en la lectura de ECG mediante su smartphone. Uno de los grandes beneficios de la “identificación de un STEMI en el lugar es que puedes evitar pasar por la sala de urgencias,” responsable de muchos retrasos, dijo a TCTMD, también en una entrevista telefónica.
El Dr. Kirtane añadió que el personal de los SME “destacado en el lugar es la 1ª línea de defensa y ponen mucha pasión en todo lo que hacen por ayudar a sus pacientes mientras están en el lugar, Cuando detectan algo parecido a una elevación del segmento ST contra la que puede reaccionar, actúan de inmediato. Es una de las pocas circunstancias en las que lo que hacen rápidamente, sin lugar a dudas, va a influir en si un paciente vivirá o morirá.”
Algunas de las barreras que impiden desarrollar un programa como el de San Diego son asuntos relacionados con las infraestructuras y la tecnología así como obstáculos políticos, dijo el Dr. Kirtane, “aunque no cabe duda de que se puede formar al personal de los SME” para que realicen ECG en la ambulancia; una formación que, sin duda, puede mejorar la atención del paciente.
“Lo que representa un programa sobre el tiempo puerta a balón,” concluyó el Dr. Stuckey, “es la capacidad de un hospital y de la comunidad de integrar la atención en varias líneas, desde los servicios médicos de emergencias hasta la sala de urgencias, hasta el laboratorio de cateterismo o hasta el cardiólogo. Todo un espectro de atención médica que debe estar bien coordinado.”
En especial, subrayó, los intervencionistas deben “ser líderes sin fisuras que guíen el proceso de mejora.”
Fuentes:
1. Patel M, Dunford JV, Aguilar S, et al. Pre-hospital electrocardiography by emergency medical personnel: Effects on scene and transport times for chest pain and ST-segment elevation myocardial infarction patients. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
2. Khot UN. Exploring the risk of unintended consequences of quality improvement efforts. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Mahmud, Khot, Kirtane y Stuckey no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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