Los Farmacéuticos Podrían Ayudar a Mejorar la Enorme Variación de la Adherencia al Dabigatran

En los pacientes que padecen fibrilación auricular no valvular y son tratados con dabigatran dentro del sistema de asistencia sanitaria de veteranos hay una enorme variabilidad en la adherencia a dicho fármaco dependiendo del centro en que sean tratados, según un estudio publicado el pasado 14 de abril de 2015 en el Journal of the American Medical Association. La adherencia es mejor en centros en los que los farmacéuticos están implicados en determinar si el fármaco es apropiado para los pacientes y en monitorizar la adherencia al tratamiento.

“Yo creo que estos hallazgos pueden llegar a ser un tanto desconcertantes porque ponen en tela de juicio lo que sabemos sobre la administración de nuevos anticoagulantes orales (NACO),” según dijo el autor del estudio Dr. Mintu P. Turakhia, del Sistema de Asistencia Sanitaria de Veteranos de Palo Alto (Palo Alto, California) a TCTMD en entrevista telefónica.

“Los estamos prescribiendo. Les explicamos un poco a los pacientes, en la consulta, en qué consisten; las enfermeras son las que suelen darles estas explicaciones,” dijo. “Está claro que esto no es suficiente por eso esperamos que este estudio fomente el debate sobre cómo administrar estos fármacos.”

El Dr. Turakhia y sus colegas analizaron los datos de 67 centros de veteranos con, al menos, 20 pacientes con fibrilación auricular no valvular que rellenaron prescripciones de dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim), entre octubre de 2010 y septiembre de 2012. El estudio incluyó a 4.863 pacientes (una media de 51 por centro). La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 71 años, siendo el 98% varones. Los investigadores también entrevistaron a 47 farmacéuticos de 41 centros sobre procedimientos para el manejo de pacientes a tratamiento con dabigatran.

Los entrevistados hablaron de 3 prácticas a nivel de los centros para el manejo de pacientes a tratamiento con dabigatran:

• Una apropiada selección de pacientes por parte de los farmacéuticos según las directrices de veteranos, incluida una valoración de las indicaciones/contraindicaciones y la adherencia a otros fármacos antes de empezar el tratamiento
• Formación obligatoria de los pacientes dirigida por los propios farmacéuticos antes de dispensar dabigatran por primera vez y en cada contacto paciente-farmacéutico
• Monitorización tanto de los episodios adversos como de la adherencia dirigida por los propios farmacéuticos

Se realizó una apropiada selección de pacientes en 31 centros, formación dirigida por los farmacéuticos en 30 centros y monitorización, también dirigida por estos, en 28 centros.

La Adherencia es Enormemente Variable y se Asocia a las Prácticas de Cada Centro

La proporción media de pacientes considerados adherentes fue del 74%, si bien esta cifra osciló entre el 42% y el 93% dependiendo del centro en cuestión. El tratamiento en un centro con una adherencia por debajo frente a por encima de la media se asocio a un aumento relativo del 57% en las probabilidades de ser no adherente tras realizar los ajustes multivariados.

Los índices no ajustados de adherencia al dabigatran fueron más altos en aquellos centros que utilizaron una adecuada selección de pacientes (del 75% frente al 69%), monitorización dirigida por los farmacéuticos (77% vs 65%) y formación dirigida, también, por los farmacéuticos (del 76% frente al  66%), si bien la diferencia fue irrelevante para los intentos formativos tras los ajustes (tabla 1).

Tabla 1. Relación entre las Prácticas de Cada Centro y la Adherencia al Dabigatran

Abreviaturas: RR: riesgo relativo.

Tanto una duración más larga de la monitorización de los pacientes como una provisión de un cuidado más intensivo de los pacientes no adherentes en colaboración con los médicos se asoció a una mayor adherencia. No obstante, la probabilidad de ser adherente no se vio influida por el compromiso, o la falta de éste, de los centros especializados en anticoagulación ni por el método de contactar pacientes.

¿Precisan los NACO una Infraestructura como la de la Warfarina?

Antes de la llegada al mercado de los NACO con la aprobación de dabigatran en 2010, warfarina era el tratamiento de referencia para la prevención de ACV en cuadros de fibrilación auricular. Una de las ventajas principales que, se afirma, tienen los NACO sobre la warfarina es que no precisan pruebas periódicas del efecto anticoagulante.

No obstante, la adherencia a los nuevos agentes ha resultado ser peor en la práctica diaria que en los ensayo clínicos que avalan su aprobación. Y se asoció una peor adherencia a riesgos más altos de ACV y mortalidad en un estudio previo de veteranos llevado a cabo por el Dr. Turakhia y sus colegas.

Los hallazgos del presente estudio sugieren que “las prácticas a nivel de cada centro ofrecen una diana modificable para mejorar la adherencia de los pacientes al dabigatran, al contrario de las características del paciente que no suelen poder modificarse,” aseguró.

Según el Dr. Turakhia, el manejo, dirigido por los farmacéuticos, de los pacientes que toman dabigatran no suele ser habitual en EE.UU. El siguiente paso, dijo, debería de ser ampliar el alcance de los centros especializados en anticoagulación para la monitorización de la warfarina y la inclusión del manejo de los NOCA. Necesitamos incentivos y sanciones para propiciar un cambio en los sistemas de asistencia sanitaria, afirmó, advirtiendo que, en la actualidad, solo existen reembolsos para la monitorización de pacientes a tratamiento con warfarina, no con los nuevos fármacos.

Al ser preguntado si los datos aleatorizados demostraron la eficacia del manejo de los NOCA de forma necesaria antes de la implementación de cambios en todo el sistema,” dijo el Dr. Turakhia, “yo diría que este estudio es lo bastante convincente.”

Tanto él como sus colegas están programando un ensayo aleatorizado en grupos para evaluar si el manejo dirigido por los farmacéuticos de los NOCA tiene, o no, un impacto clínico. No obstante, el Dr. Turakhia dijo que incluso sin sus hallazgos, juntar todas las piezas, es decir la adherencia subóptima en el mundo real que varía de un centro a otro, la mala adherencia asociada a peores resultados así como los factores modificables a nivel de cada centro asociados a una mejor adherencia, “te dice…que, cuando menos, es algo que hay que intentar. No estoy seguro de que necesitemos un ensayo para hacer algo que, sencillamente, tiene sentido.”

Los Farmacéuticos No son la Única Opción

No obstante, el Dr. Turakhia también reconoció que no sabemos si la monitorización y el seguimiento por parte de los farmacéuticos será necesario para mejorar la adherencia, sugestivo de que los médicos podrían ser capaces de llevarlo a cabo. “No obstante, es algo de lo que no estoy seguro ya que sabemos que las clínicas de anticoagulación trabajan mejor con la warfarina (y hablamos de unas clínicas suelen estar dirigidas por farmacéuticos) que las consultas médicas,” explicó.

Quizá el propio manejo no tenga por qué incluir, siempre, a un ser humano, añadió, apuntando a la posibilidad de utilizar intervenciones sanitarias móviles y sistemas automatizados. Estas ideas pueden ponerse a prueba pero, en cualquier caso, “lo que decimos es que los cuidados habituales parecen no ser lo bastante buenos,” concluyó el Dr. Turakhia.

 

---

Fuente:
Shore S, Ho PM, Lambert-Kerzner A, et al. Site-level variation in and practices associated with dabigatran adherence. JAMA. 2015;313:1443-1450.

Declaraciones:

El Dr. Turakhia dijo ser consultor de Medtronic, Precision Health Economics y St. Jude Medical y haber recibido financiación tras la concesión del Premio al Desarrollo de una Carrera de los Servicios de Investigación y Desarrollo de Veteranos, una Beca al Desarrollo Científico Nacional concedida por la Asociación Americana del Corazón y un Galardón otorgado por el Programa Científico de Investigación Ciencias Cardiovasculares Gilead.

Artículos Relacionados:

• Poor Adherence to Dabigatran Common, Linked with Worse Clinical Outcomes
• Nonvalvular A-fib Patients More Likely to Remain on Dabigatran Than Warfarin
• RE-LY: Dabigatran Shortens Drug Interruption with No Increased Bleeding