Los Grandes Cambios en la Presión Arterial Sistólica de una Visita Médica a Otra se asocian a un Mayor Riesgo de Mortalidad

Los grandes cambios operados en la presión arterial sistólica en una serie de visitas médicas son una señal de que los pacientes podrían correr riesgos más altos de mortalidad por todas las causas, coronariopatías, ACV y enfermedad renal terminal, según un extenso estudio de veteranos norteamericanos.

En un modelo completamente ajustado, una variabilidad más alta de la presión arterial sistólica, calculada como una desviación estándar de la presión arterial sistólica basal, se asoció a una mayor mortalidad por todas las causas, entre el 10% y el 80% dependiendo del grado de variabilidad entre una visita médica y otra. Asimismo, el riesgo de coronariopatía osciló entre 2 y 6 veces más entre aquellos sujetos con variaciones en su presión arterial sistólica medida.

“Esta relación con el riesgo es increíblemente sólida y consistente,” dijo el investigador principal Dr. Csaba Kovesdy (Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee, Memphis). “Se observó la existencia de un nexo con una muy buena gradación, que fue, a su vez, consistente con muertes, ACV, episodios coronarios y enfermedad renal terminal, incluso después de ajustar por los posibles factores de confusión. Lo que sabemos, hasta ahora, de la variabilidad es el tipo de relación que existe. Anteriores estudios han arrojado resultados similares, pero el nuestro probablemente sea el más extenso. Éste no es un fenómeno totalmente nuevo.”

El estudio, que se publica, hoy, 27 de septiembre de 2016 en el Journal of the American College of Cardiology, analiza 3.285.684 de sujetos con y sin hipertensión pertenecientes al sistema de salud del Departamento de Veteranos de EE.UU. Los pacientes tenían, de media, 60 años de edad y una presión arterial sistólica basal media de 133 mm Hg.

Para valorar la variabilidad, los sujetos fueron divididos en cuatro cuartiles en función de la desviación estándar de la presión arterial sistólica en 8 mediciones ambulatorias. En los cuartiles 1, 2, 3 y 4, la variabilidad entre una visita y otra en la presión arterial sistólica fue de < 10.3 mm Hg, 10.3-12.7 mm Hg, 12.8-15.5 mm Hg y ≥ 15.6 mm Hg, respectivamente.

Durante un seguimiento medio de 8 años, hubo 484.887 muertes, 67.227 episodios de enfermedad coronaria y 62.523 ACV. Comparados con los pacientes del cuartil 1, los de los cuartiles 2, 3 y 4 tuvieron un 10%, 32% y 80% mayor riesgo de muerte. En cuanto a las coronariopatías, los correspondientes cocientes de riesgos instantáneos (CRI) para los cuartiles 2, 3 y 4 fueron 2.11, 3.59 y 5.92, todos los cuales fueron importantes a nivel estadístico comparados con el cuartil 1. En lo que a los ACV hace referencia, los CRI para los cuartiles 2, 3, y 4 fueron 2.05, 3.63 y 6.60, respectivamente. Se observaron tendencias similares para la enfermedad renal en fase terminal.

¿Podría Incorporarse la Variabilidad a la Historia Médica Electrónica?

En comunicación con TCTMD, Kovesdy dijo que la variabilidad entre una visita y otra en las mediciones de presión arterial no se utiliza en la práctica clínica, pero añadió que esta variable es, potencialmente, fácil de obtener con los actuales historiales médicos electrónicos. Dijo que los médicos están siempre a la búsqueda de “banderas rojas” en sus pacientes, siendo la variación en la presión arterial sistólica, potencialmente, algo que podría utilizarse para identificar a aquellos pacientes de mayor riesgo si se incorporara en los historiales informatizados.”

“De la mayoría de pacientes hay registros longitudinales de la presión arterial y solo haría falta un algoritmo bastante sencillo y rudimentarios para calcular la variabilidad,” dijo Kovesdy. “Todo lo que haría falta para factorizar la variabilidad serían las mediciones longitudinales de la presión arterial que arroja un paciente incluyendo el número de marcadores de variabilidad. Utilizamos una desviación estándar sencilla, pero hay otras potencialmente más sofisticadas y precisas.”

La verdadera pregunta, dijo Kovesdy a TCTMD, es qué significan, en realidad, los resultados. Es posible que la variabilidad entre una y otra visita en la presión arterial sistólica sea, sencillamente, un marcador del riesgo inherente de un paciente y no la causa de los resultados adversos per se.  Aunque esta variabilidad podría no ser la diana de una intervención, sí podría servir como una forma de identificación de aquellos pacientes que sí necesitan ser monitorizados más de cerca, sugirió.

Esta inconsistencia también podría ser un marcador de una mala adherencia a la medicación. “Par alguien que está a tratamiento antihipertensivo, si toma la medicación intermitentemente, podrían experimentar estos grandes cambios de subidas y bajadas en la presión arterial,” dijo. “En este caso, no sabemos si los cambios en la presión arterial están directamente relacionados con la adherencia, pero si lo están, mejorar la adherencia podría, en principio, dar mejores resultados.”

Kovesdy advirtió, no obstante, que su estudio incluyó a pacientes sin hipertensión (37.1%). Si el nexo existente entre variabilidad entre una visita y otra y los resultados fuera el resultado de la adherencia a la medicación, entonces estaría limitado a pacientes con hipertensión, que no fue el caso, dijo. También es posible que la variación de la presión arterial sistólica sea algo casual, resultando estas grandes variaciones en la presión arterial en cuadros intermitentes de isquemia que terminen en IM y ACV, sugirió.

Aquí la clave es que hay que estudiar mejor los porqués de la variación de los valores de presión arterial, dijo Kovesdy. Si las causas pudieran identificarse, los pasos que se tomen en el futuro serían para intentar reducir las amplias variaciones de presión arterial para mejorar los resultados clínicos. “Esto es muy complejo,” dijo. “No es algo que pueda hacer una persona ni un grupo. Esperamos que nuestros hallazgos estimulen nuevas investigaciones en este sentido.”

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Lawrence Krakoff (Facultad Icahn de Medicina del Hospital Monte Sinaí, Nueva York, NY) y Robert Phillips (Facultad de Medicina Weill Cornell, Nueva York, NY), aseguran que el tamaño del presente estudio “empequeñece el de anteriores estudios y ofrece un aval sólido de la importancia de la presión arterial sistólica en la predicción del riesgo de futuras mortalidades y ocurrencia de futuras enfermedades cardiovascular y renales.” 

Al igual que Kovesdy, los editorialistas afirman que el nexo observado entre la variabilidad ha de estudiarse mejor. Las variaciones en la adherencia a la medicación estudiadas en dos ensayos clínicos, el ALLHAT y el AASK, se asociaron a variaciones de la presión arterial sistólica, advierten, si bien el nexo con los resultados clínicos ya no fue tan evidente. “La variabilidad de la presión arterial sistólica es algo que hemos de comprender así como sus posibles causas y reversibilidad,” aseguran, concluyendo que también han de realizarse estudios para determinar si la “prevención o disminución” de la variabilidad entre una visita médica y otra contribuye a prevenir patologías.

Fuentes:

• Gosmanova EO, Mikkelsen MK, Molnar MZ, et al. Association of systolic blood pressure variability with mortality, coronary heart disease, stroke, and renal disease. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1375-1386).
• Krakoff LR, Phillips RA. Blood pressure variability: insights from “big data.” J Am Coll Cardiol. 2016;68:1387-1388.

Declaraciones:

• Ni autores ni editorialistas declararon conflicto de interés alguno.

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