Tras los recortes de reembolsos de Medicare de 2010 para las intervenciones realizadas en consulta, la cantidad de imágenes obtenidas en el marco hospitalario ha aumentado, según una carta de investigación publicada en Internet el pasado 26 de mayo de 2015, previo a su edición impresa en JAMA Internal Medicine.

El Dr. Zirui Song, del Hospital General de Massachusetts General (Boston, Massachusetts), y sus colegas sugieren que esto podría deberse a la pérdida de rentabilidad de las imágenes obtenidas en consulta así como a la integración de muchas consultas dentro del entorno hospitalario.

En 2010, Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid redujeron las tasas de los servicios de cardiología, sobre todo en consulta. Como resultado, los reembolsos destinados a los médicos de consultas privadas se vieron más reducidos que los reembolsos para los hospitales.

Para el estudio, los investigadores examinaron las reclamaciones médicas cursadas en Estados Unidos entre 2007 y 2012 para más

de 13 millones de pacientes de Medicare y de pacientes con seguro privado que fueron sometidos a pruebas destinadas a la obtención de imágenes de perfusión miocárdica, a ecocardiografías o a pruebas ECG. La integración cardiólogo-hospital vino determinada por la cantidad de intervenciones facturadas por los departamentos ambulatorios del propio hospital.

En total fueron incluidos en el estudio 806.266 pacientes de Medicare (media de edad 75.7 años; el 53.3% mujeres) y 12.567,069 pacientes con seguro privado (media de edad entre 55 y 64 años; el 52.8% mujeres) con distribuciones geográficas similares.

El Negocio al Alza de las Pruebas Hospitalarias para la Obtención de Imágenes

Tras los recortes de 2010, los reembolsos fueron favorables al marco intrahospitalario para las tres intervenciones. Los precios medios tanto para los pacientes de Medicare como para los asegurados de forma privada bajaron para las imágenes obtenidas en consulta y aumentaron para las intervenciones intrahospitalarias (tabla 1).

Tabla 1. Diferencia en el Coste Medio: 2010-2012 frente a 2007-2009

Los hospitales también experimentaron un mayor volumen de intervenciones después de 2010 que en años anteriores. La cantidad de pruebas intrahospitalarias realizadas para la obtención de imágenes de perfusión miocárdica, ecocardiografías y ECG aumentó cada año a partir de 2010 en un 5.9%, 3.9% y 2.7%, respectivamente, las mayores subidas comparado con antes de 2010 (P < .001). De 2007 a 2009, el 21.1% de las pruebas de imágenes de perfusión miocárdica obtenidas en pacientes de Medicare se realizaron en hospitales; de 2010 a 2012, la proporción fue del 32.4%. Asimismo, la realización de ecocardiografías aumentó del 22.1% al 31.7% y la realización de pruebas ECG del 29.9% frente al 35.2%.

En líneas generales, los índices de realización de ecocardiografías y pruebas ECG aumentaron después de 2010, al tiempo que descendieron los índices de pruebas realizadas para la obtención de imágenes de perfusión miocárdica.

Los Recortes No tuvieron el Efecto Pretendido

Según el Censo de Práctica Médica de 2010 del ACC, el 40% de las prácticas privadas encuestadas estaban en proceso de integración dentro de hospitales o bien de otras consultas privadas, un fenómeno que tanto el Dr. Song como sus colegas aseguran se aceleró tras los recortes.

La Comisión Asesora de Pagos de Medicare calculó en su informe de 2013 remitido al Congreso que, de continuar los actuales patrones observados, casi todas estas pruebas cardíacas se realizarán en unidades ambulatorias hospitalarias para 2021. Esta transición, señalan los autores, costaría “a Medicare 1.1 billones de dólares más al año y 290 millones de dólares anuales en gastos compartidos por los beneficiarios por los costes más altos de los servicios prestados en instalaciones.”

Las unidades ambulatorias hospitalarias son más caras que las consultas privadas debido a los requisitos exigidos para las licencias, los servicios auxiliares, el mantenimiento de la capacidad de espera y el tratamiento de pacientes más complejos, aseguraron el Dr. Song y sus colegas. Los mayores reembolsos de Medicare van encaminados a cubrir estos gastos aunque podrían, también, contribuir a salarios médicos más altos.

“En última instancia, la integración podría compensar los ahorros que los recortes de las tasas pretendían alcanzar, tanto porque las tasas derivadas de instalaciones son más altas como porque los precios son más altos debido al potencial del mercado,” según los autores.

Efecto sobre la Atención del Paciente

Los Dres. Ralph G. Brindis, de la Facultad de Medicina de la Universidad de California (San Francisco) y M. Eugene Sherman, del Centro Médico de Aurora (Centennial, CO), aseguran en un comentario invitado que anteriores estudios han confirmado que los recortes en los reembolsos de Medicare influyen negativamente tanto en la atención y cuidados del paciente como en la mortalidad.

“Los actuales restos que plantea la asistencia sanitaria y los cambios resultantes que se operen en la práctica médica exigen soluciones creativas y factibles que nos permitan cubrir las necesidades que plantean los nuevos modelos de práctica y que ayuden a los médicos privados a seguir siendo viables al tiempo que siguen teniendo un valor alto…,” aseguran.

Los Dres. Brindis y Sherman sugieren, entre otras cosas, adoptar herramientas que garanticen tratamientos y cuidados empíricos y nos permitan entender mejor tanto las estructuras de los pagos como los modelos, en evolución, de la atención sanitaria.

“En concreto,” añaden, “abordar el problema del abuso de pruebas innecesarias e intervenciones innecesarias mediante la implementación de modelos de pago que fomenten la realización de pruebas adecuadas al tiempo que desaconsejen la realización de pruebas inapropiadas es un abordaje más racional para intentar controlar el gasto de Medicare que recortes generalizados en los reembolsos.”

El Dr. Song y sus colegas reconocen que otras fuerzas del mercado podrían contribuir, también, a la integración médico-hospital descrita después de 2010. Por ejemplo, los hospitales podrían estar adquiriendo consultas “para preservar su base de derivación” y los médicos podrían estar siendo desanimados al aumentar los costes derivados de dirigir una consulta privada. Además, como la integración médico-hospital no se limita, solo, a la cardiología, podría haber factores más amplios implicados.

“En mitad de un cada vez mayor reconocimiento de las disparidades de pago entre diferentes centros de atención sanitaria, las políticas encaminadas en igualar los pagos en todos los ámbitos son las que más interés han concitado,” concluyen los investigadores, que citan una propuesta de presupuesto para 2016 para pagos independientes del centro tratante que se estima ahorrará, casi, 29.5 millones de dólares en un plazo de diez años. Estas iniciativas podrían fomentar la integración médico-paciente, predicen.

1. Song Z, Wallace J, Neprash HT, et al. Medicare fee cuts and cardiologist-hospital integration [research letter]. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.
2. Brindis RG, Sherman ME. Medicare fee cuts and hospital- vs office-based cardiovascular imaging services [invited commentary]. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por subvenciones del Instituto Nacional norteamericano del Envejecimiento, la Fundación Robert Wood Johnson/Organización para la Financiación de la Asistencia Sanitaria y por una Beca de Investigación de la Fundación Nacional para la Ciencia.
• Los Dres. Brindis y Song no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Sherman dijo ser presidente tanto del Comité de Acción Política como del Comité de Defensa, ambos bajo el auspicio del Colegio Americano de Cardiología (ACC).

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