Los IAM secundarios a Embolismos Coronarios son Raros y Suelen Asociarse a la FA

Los embolismos arteriales coronarios provocan IAM en un pequeño porcentaje de pacientes y suelen estar debidos, con mayor frecuentes, a la FA (fibrilación auricular), según un estudio publicado en Internet el pasado 25 de junio de 2015, previo a su edición impresa en Circulation.

“Los resultados a largo plazo indican que los pacientes con embolismos coronarios representan una subpoblación de alto riesgo de pacientes con IAM y, por tanto, requieren de un meticuloso seguimiento,” aseguran el Dr. Teruo Noguchi, y sus colegas del Centro Nacional Cerebro-Cardiovascular de Suita (Japón).

Los investigadores revisaron los datos de 1.776 pacientes con IAM de nueva aparición tratados en su centro entre enero de 2001 y diciembre de 2013. Todos se sometieron a angiografías y ecocardiografías transtorácicas (ETT).

Los embolismos arteriales coronarios, en los que un trombo se debe a causas distintas de la vasculatura coronaria, se diagnosticaron teniendo en cuenta los hallazgos histológicos, angiográficos y otras imágenes.

Pocos Factores de Riesgo Coronario en los Pacientes Afectados

En total, 52 pacientes (el 2.9%; media de edad 66 años; el 60% varones) cumplían los criterios para un embolismo arterial coronario, que se clasificó como definitivo en 32 pacientes y probable en 20. De estos pacientes, 29 (56%) se sometieron a una PCI (intervención coronaria percutánea) realizándose una trombectomía inicial antes de todas las intervenciones, menos una, alcanzándose un flujo TIMI 3 en, solo, 9 pacientes.

Los pacientes con embolismos coronarios eran menos propensos que aquellos sin dicho diagnóstico a ser fumadores o tener hipertensión o dislipidemia. Estos pacientes también presentaban menos factores de riesgo coronario total que los pacientes con embolismos coronarios (media de 1.5 frente a 2.6; P < .001). Cabe destacar que los pacientes del grupo con embolismos coronarios fueron 10 veces más propensos a padecer FA (P < .001).

Los pacientes sin embolismos coronarios, por otro lado, solían debutar, con mayor frecuencia con cuadros de STEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) (P = .023) y tenían niveles máximos más altos de creatina quinasa (P = .01). No se observó diferencia alguna en la LVEF (fracción de eyección ventricular izda.)

Los índices de mortalidad a los 30 días fueron similares entre aquellos con y sin embolismos, si bien la mortalidad cardiovascular fue más alta en aquellos pacientes diagnosticados (del 3% frente al 0%; P < .001).

La FA fue la patología subyacente más frecuente en aquellos pacientes con embolismos coronarios (73%). Otras causas incluyeron las cardiomiopatías (25%) y las cardiopatías valvulares (15%). Entre aquellos pacientes con FA, el 66% de los casos eran crónicos y el 34% paroxísticos. Además, el 58% de los casos de FA eran no valvulares. Se administraron antagonistas de la vitamina K al 39% de los pacientes con FA (INR-cociente internacional normalizado medio 1.42; rango 0.95-1.80) tras el debut del embolismo coronario (ninguno de estos pacientes recibió anticoagulantes orales más nuevos).

De los pacientes con FA no valvular, el 60% tenía una puntuación de 0 a 1 en la escala CHADS₂ antes del debut del embolismo. No obstante, la nueva evaluación que se hizo utilizando la escala CHA₂DS₂-VASc cambió 11 de 18 pacientes (61%) a una categoría de mayor riesgo que se beneficiaría de la anticoagulación oral.

Durante un seguimiento medio que se hizo de 49 meses tras sufrir el IAM, los embolismos coronarios o tromboembolismos fueron recurrentes en 5 pacientes (10.4%). Todos presentaban FA (3 no valvulares y 2 valvulares) siendo el INR medio = 1.47. A los 5 años, el índice de embolismos coronarios recurrentes o tromboembolismos fue del 8.7% y el índice de MACCE (episodios cerebro y cardiovasculares adversos graves) (mortalidad cardíaca, IM, taquicardia ventricular/fibrilación, ACV o tromboembolismos recurrentes incluidos los embolismos arteriales coronarios más de 30 días después del embolismos coronario inicial) del 27.1%.

Según el análisis Kaplan-Meier, los riesgos de mortalidad por todas las causas (CRI-cociente de riesgos instantáneos 3.82; IC del 95% 2.06-6.48) y de mortalidad cardíaca (CRI 5.39; IC del 95% 2.38-10.6) fueron mucho más altos a los 5 años en pacientes con frene a sin embolismos coronarios.

Dos modelos de emparejamiento por puntuación de la propensión, que emparejó a pacientes con y sin embolismos coronarios según diferentes factores de riesgo, confirmaron una mayor mortalidad en el grupo con embolismos.

El Estudio se Suma al Conocimiento Limitado

Según los autores del estudio, la literatura publicada sobre embolismos coronarios consiste, principalmente, en informes de casos. La mayor serie, hasta la fecha, fue un estudio de autopsias de 55 pacientes publicados en 1978.

Cabe destacar, advierten el Dr. Noguchi y sus colegas, que el diagnóstico de embolismo coronario se basa, principalmente, en las características angiográficas convencionales específicas de las oclusiones coronarias. En cambio, aseguran, los criterios utilizados en el presente estudio integran importantes características que diagnostican, de forma más apropiada, la patología.

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Frank D. Kolodgie, del Instituto CVPath (Gaithersburg, MD) y sus colegas aseguran que aunque la trombosis coronaria en pacientes <50 años suele ser atribuible a aneurismas arteriales coronarios o a otras entidades estructurales, tales como un FOP (foramen oval permeable) o un defecto septal auricular, la FA “está entre aquellos trastornos que contribuyen a la cardiopatía isquémica no aterosclerótica” en pacientes de mayor edad.

Añaden que los embolismos arteriales coronarios, probablemente, se pasan por alto en el diagnóstico por varias razones, incluido no poder distinguirlos de la trombosis o bien por la búsqueda, sistemática, de embolismos pequeños en las ramas distal e intramular de las coronarias.

A medida que va aumentando la esperanza de vida, se anticipa que la incidencia de la FA irá en aumento en poblaciones más ancianas, lo que hará que sea importante detectar y tratar dicha patología con anticoagulantes, observan el Dr. Kolodgie y sus colegas.

“Cada vez es más evidente que necesitamos nuevas investigaciones que nos ayuden a saber qué factores podrían contribuir a las tendencias, en aumento, tanto en la incidencia como en la prevalencia de la FA y, sobre todo, qué papel juega ésta en la ocurrencia de IAM en ausencia de patologías coronarias,” concluyen.

La FA es una Causa Común de un Episodio Raro

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Elsayed Z. Soliman, de la Facultad de Medicina Batista de la Universidad de Wake Forest (Winston Salem, Carolina del Norte), dijo que el estudio “viene a sumarse a la evidencia existente de que la FA puede provocar IM,” una idea ya confirmada en los estudios REGARDS y ARIC.

En el estudio ARIC, la FA se asoció más a los cuadros de NSTEMI que a los de STEMI, “lo cual sugiere que las oclusiones totales, que podría deberse a tromboembolismos coronarios, probablemente, no sean el mecanismo principal que asocie la FA a los IM,” dijo el Dr. Soliman, “lo cual está en consonancia con el bajo índice general de embolismos coronarios del estudio, si bien la mayoría de estos episodios raros se debieron a la FA,” añadió. “De ahí que la FA sea una causa común de un episodio relativamente raro.”

El Dr. Soliman dijo que el estudio es un importante recordatorio para que los médicos tengan en cuenta el riesgo de IM y ACV en sus pacientes con FA. “Dado que los embolismos coronarios directos no son una causa común para la ocurrencia de IM, pero sí para la ocurrencia de ACV, los anticoagulantes podrían no ser tan eficaces en la prevención de IM en estos pacientes como lo son en la prevención de ACV,” concluyó.

---

Fuentes:
1. Shibata T, Kawakami S, Noguchi T, et al. Prevalence, clinical features, and prognosis of acute myocardial infarction due to coronary artery embolism. Circulation. 2015;Epub ahead of print.
2. Kolodgie FD, Virmani R, Finn AV, Romero ME. Embolic myocardial infarction as a consequence of atrial fibrillation: a prevailing disease of the future [editorial]. Circulation. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El presente estudio está financiado por subvenciones de la Fundación Científica Takeda, la Fundación Japonesa de Investigación Cardiovascular y el Ministerio de Salud, Trabajo y Seguridad Social de Japón.
• Los Dres. Noguchi, Kolodgie y Soliman no declararon conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• A-fib Identified as a Risk Factor for Incident NSTEMI
• Silent A-fib After Acute MI Portends Poor Outcome