Los Inhibidores Orales Directos de la Trombina se asocian a un Mayor Riesgo de IM
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Los inhibidores directos de la trombina parecen aumentar el riesgo de sufrir un infarto de miocardio (IM) comparados con la warfarina en pacientes a quienes se les prescriben anticoagulantes para evitar ACV. Los hallazgos, extraídos de un meta análisis publicado en Internet el pasado 27 de septiembre de 2013, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology, sugieren que la asociación es un efecto de clase, más que una cuestión de seguridad específica del dabigatran y son contrarios a la idea de un efecto profiláctico de la warfarina.
El Dr. Ramin Artang, del Centro Médico de la Universidad de Nebraska (Omaha, NE) y sus colegas realizaron un meta análisis de 11 ensayos con 39.357 pacientes aleatorizados a recibir warfarin o un inhibidor directo de la trombina, para cualquier indicación. Esta última clase de fármacos incluyó:
- Dabigatran (4 ensayos)
- Ximelagatran (5 ensayos)
- AZD0837 (2 ensayos)
Al final, el uso de inhibidores orales directos de la trombina se asoció a un mayor índice de IM que el uso de warfarina (1.2% frente al 0.83%; cociente de probabilidades-CP 1.35; IC del 95% 1.10-1.66; P = 0.005).
El Riesgo Varía con Cada Fármaco
En los ensayos que compararon el dabigatran con la warfarina, los índices de IM fueron, claramente, más altos con dabigatran (1.4% frente al 0.88%; cociente de probabilidades CP 1.41; IC del 95% 1.09-1.83; P = 0.009), si bien los ensayos con ximelagatran revelaron, solo, una tendencia hacia índices más altos de IM (0.92% frente al 0.79%; CP 1.23; IC del 95% 0.86-1.76; P = 0.25). No obstante, el meta análisis por indicación de tratamiento confirmó que los pacientes con tromboembolismos venosos que recibía tratamiento con ximelagatran corrían un riesgo tres veces mayor de sufrir un IM 3 (CP 3.46; IC del 95% 1.25-9.57; P = 0.017).
Solo en los ensayos de AZD0837 no hubo diferencia alguna en los índices de IM descritos entre el grupo que recibió inhibidores directos de la trombina y el que recibió warfarina (0.37% frente al 0.25%; CP 1.17; IC del 95% 0.17-7.94; P = 0.87).
El análisis de influencia de toda la cohorte reveló que ninguno de los estudios influyó, notablemente, en las magnitudes totales del efecto .
Para investigadr un posible efecto protector derivado de la warfarina, los investigadores también llevaron a cabo un análisis secundario de 8 estudios aleatorizados con 69.615 pacientes, que compararon la warfarina con otro anticoagulantes alternativos, incluidos inhibidores del factor Xa, inhibidores directos de la trombina, aspirina y clopidogrel. No se observó ventaja alguna en el índice de IM con el uso de warfarina con respecto al uso de los comparadores (CP 1.06; IC del 95% 0.85-1.34; P = 0.59).
Una Posible Explicación
Según los autores del estudio, hay 2 clases distintas de inhibidores directos de la trombina: los bivalentes (incluidas la hirudina y la bivalirudina) y los univalentes (incluidos el ximelagatran y el dabigatran). Al menos 1 estudio ha confirmado que el inhibidor directo de trombina, melagatran, redujo la generación de trombina en concentraciones más altas, si bien la aumentó en concentraciones más bajas.
Una posible explicación que unifica ésta y otras observaciones similares, sugieren los autores, es que “a niveles de inhibidores univalentes directos de la trombina, la trombina enzimáticamente activa restante se disoció de las moléculas del inhibidor directo de la trombina cuando estuvieron expuestas a un factor tisular en el lugar de la placa rota, o quizá una válvula mecánica podría generar más formación de trombina y, potencialmente, contribuir a la activación plaquetaria.”
Fuente:
Artang R, Rome E, Nielsen JD, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on risk of
myocardial infarction from the use of oral direct thrombin inhibitors. Am J Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Artang no declaró conflicto de interés alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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