Para pacientes sometidos a una intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), llevar, ya, un marcapasos o recibir uno postoperatoriamente se asoció a peores resultados al cabo de un año incluida una menor supervivencia, según un análisis de los datos del PARTNER publicado en Internet el pasado 10 de agosto de 2015, previo a su edición impresa en Heart.

El Dr. José M Dizon, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), y sus colegas analizaron a 2.531 pacientes (media de edad 84.5 años; el 52.3% varones) sometidos a una TAVR con la válvula de balón expandible Sapien (Edwards Lifesciences) en las cohortes A y B del ensayo aleatorizado PARTNER (n = 519) o en registros de acceso continuado (n = 2.012).

Al cabo de 30 días, 759 pacientes (29.7%) llevaban un marcapasos permanente (MP), siendo implantados la inmensa mayoría de estos nuevos MP (97.1%) durante la hospitalización índice. Los pacientes fueron divididos en 4 grupos dependiendo de si:

• llevaban un MP anterior (n = 586)
• llevaban un nuevo MP a los 30 días (n = 173)
• No llevaban MP alguno (n = 1.612)
• Tenían bloqueo de rama izquierda (BRI) pero no llevaban MP (n = 160)

Las indicaciones más frecuentes para la implantación de un MP fueron el bloqueo aurículoventricular de alto grado (79%) o el síndrome de seno enfermo (17.3%). Los dispositivos implantados recientemente fueron, predominantemente, marcapasos VD (ventriculares derechos) mono o bicamerales.

En líneas generales, la población del estudio tuvo importantes comorbilidades y una puntuación media en la escala STS de 11.5. Comparados con los otros grupos, los pacientes que ya llevaban MP solían ser varones y presentaban más EAC (enfermedad arterial coronaria), habían sido sometidos a una intervención CABG (bypass aortocoronario con injerto) y PCI (intervención coronaria percutánea) y que tenían puntuaciones STS más altas. El grupo que no llevaba MP presentaba más enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que los grupos que ya llevaban MP y BRI/que no llevaba marcapasos alguno.

Peores Resultados a 1 Año con Cualquier Marcapasos, BRI

Al cabo de un año, los pacientes que ya llevaba MP, que recibieron un nuevo MP y aquellos con BRI/sin marcapasos alguno tenían una mayor mortalidad por todas las causas (el punto final primario) que aquellos que no llevaban marcapasos (del 27.4%, 26.3%, 27.7% y 20.0%, respectivamente; P < .05). Además, aquellos pacientes con cualquier tipo de MP corrían un mayor riesgo de rehospitalización. Tanto el grupo que ya llevaba marcapasos y presentaba BRI y como el grupo sin marcapasos corrían un mayor riesgo de muerte cardíaca que el grupo que no llevaba marcapasos alguno, si bien no se observó diferencia alguna entre pacientes con un nuevo MP y aquellos pacientes sin marcapasos alguno (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a 1 Año frente a Sin MP

El emparejamiento por puntuación de la propensión del grupo con MP implantados con anterioridad y del grupo sin MP no influyó en los hallazgos de la mortalidad por todas la causas y la mortalidad cardíaca. No obstante, los índices de ACV y fibrilación auricular (FA) fueron más altos en el grupo sin MP que en el pacientes con MP ya implantados al cabo de un año. No se observó diferencia alguna en la prevalencia de las clases III ó IV según la NYHA ni en la incidencia de los IM descritos entre el grupo con MP y el grupo sin MP. Además, el grupo con MP ya implantados y el grupo con BRI/sin marcapasos arrojaron índices similares de mortalidad y rehospitalización.

Según el análisis de regresión de Cox (que excluyó a aquellos pacientes con BRI/sin MP), tanto los nuevos MP (CRI-cociente de riesgos instantáneos 1.38; IC del 95% 1.00-1.89) como los MP ya implantados (CRI 1.31; IC del 95%1.08-1.60) fueron, ambos, predictores de la mortalidad a 1 año así como la enfermedad hepática, la FA, la anemia, la enfermedad renal, el género masculino, la EPOC y la puntuación obtenida en la escala STS. Cuando los pacientes con BRI fueron incorporados al grupo sin MP, el nuevo MP ya no se asoció a la mortalidad.

Los pacientes sin ningún MP tuvieron la fracción de eyección ventricular izda. (LVEF) basal más baja de todas. Al cabo de un año, los pacientes que ya llevaba MP tenían una menor LVEF y una peor recuperación de la LVEF, observándose la peor recuperación de todas en aquellos pacientes con disfunción sistólica VI (ventricular izda.) basal. Además, los pacientes con nuevos MP y BRI cuya LVEF basal era normal tenían una menor LVEF al cabo de un año que los pacientes sin marcapasos alguno, si bien los pacientes con BRI/sin MP cuya LVEF < 35% tenían una peor recuperación de la LVEF.

¿Son los Marcapasos Crónicos los Culpables?

En contra de lo que indican anteriores estudios que se centran en las anomalías en la conducción o en la implantación de marcapasos post-TAVR, el presente análisis incluye a un extenso grupo con MP ya implantados, sobre la premisa de que las anomalías en la conducción adquiridas podrían ser más habituales en pacientes con marcapasos crónicos, aseguran los autores. Y de hecho esto grupo experimentó una mayor mortalidad y una menor recuperación de la LVEF al cabo de un año.

“Teniendo en cuenta la similitud observada tanto en las anomalías en la conducción como en los resultados entre marcapasos VD crónicos y BRI, planteamos la hipótesis de la presencia de un efecto adverso de los marcapasos VD post-TAVI (implantación de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter),” aseguran el Dr. Dizon y sus colegas, que advirtieron de los efectos nocivos descritos, con anterioridad, en pacientes con una LVEF<40% y desfibriladores implantables.

“La peor recuperación de la LVEF post-TAVI descrita en todos los niveles basales también avala el efecto mecanístico de los marcapasos,” aseguran los investigadores. El hecho de que el grupo con MP crónicos tuviera el doble de mortalidad cardíaca que el grupo con nuevos marcapasos “abona la posibilidad de que la mortalidad asociada a los marcapasos se debiera a la duración del marcapasos y a sus consecuencias a largo plazo más que a la necesidad de implantar el propio marcapasos.”

Los Factores de Confusión son una Posibilidad

No obstante, en entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ted Feldman, del Sistema de Salud de la Universidad NorthShore (Evanston, Illinois), ofreció una explicación alternativa. Dijo que no se ha encontrado la existencia de un nexo entre el marcapasos y una mayor mortalidad ni en los análisis realizados de los datos del PARTNER, algo que tampoco se ha podido ver en los diferentes estudios CoreValve (Medtronic).

El Dr. Feldman sugirió que la discrepancia probablemente se debe a los factores de confusión. Por ejemplo, los pacientes con marcapasos crónicos tenían más EAC que los demás grupos y “la carga de EAC es un potente predictor de la mortalidad tardía,” dijo.

En líneas generales, los pacientes del PARTNER son el grupo de pacientes más enfermos de todos en toda la base de datos TAVR, observó el Dr. Feldman. Los peores de los peores, el 7% que, por alguna razón, terminaron con un nuevo MP, podrían ser muy distintos, dijo, de los pacientes con nuevos marcapasos de la población CoreValve con puntuaciones de riesgo quirúrgico mucho más bajas..

Aún así, “la clave aquí es que lo que identifica a un paciente que necesita un marcapasos antes o después de una intervención TAVR es un factor más que tiene implicaciones pronósticas negativas,” aseguró el Dr. Feldman. “También hemos de aprender más sobre los efectos a largo plazo que tiene la implantación de marcapasos VD crónicos en pacientes de menor riesgo ya que es aquí donde está el verdadero problema.”

Entre tanto, la resincronización cardíaca podría ser algo a tener en cuenta en pacientes que precisan de la implantación de un marcapasos permanente tras ser sometidos a una intervención TAVR, sugieren los autores, aunque concluyen diciendo que se desconoce la rentabilidad que puede tener semejante estrategia en pacientes ancianos.

Nota: Varios coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Fuente:
Dizon JM, Nazif TM, Hess PL, et al. Chronic pacing and adverse outcomes after transcatheter aortic valve implantation. Heart. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El ensayo PARTNER está financiado por Edwards Lifesciences.
• El Dr. Dizon no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Feldman dijo haber recibido honorarios como consultor y subvenciones de Abbott Vascular, Boston Scientific y Edwards Lifesciences.

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