Los Pacientes Ancianos con SCA Reciben Menos Tratamiento Intensivo siendo Menores los Beneficios sobre la Supervivencia

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El uso de tratamientos empíricos es cada vez menos probable a mayor edad en pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA), según un estudio de registro británico publicado en Internet el pasado 18 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en el European Heart Journal. Aunque el tratamiento intensivo se asoció a una menor supervivencia en todas las edades, el grado de beneficio se ve reducido en pacientes de mayor edad.

Para valorar el efecto de la prevención secundaria y el tratamiento intensivo, el Dr. M. Justin Zaman, del Hospital Universitario James Paget (Great Yarmouth, Reino Unido), y sus colegas reunieron datos del Proyecto Nacional para la Auditoría de Isquemias Miocárdicas) de 155.818 pacientes hospitalizados por presentar cuadros de STEMI (43.7%) o NSTEMI (56.3%) en Inglaterra y Gales, entre 2006 y 2010. Los pacientes fueron estratificados según la edad:

• Menos de 65 años (38.5%)
• 65-74 años (23.8%)
• 75-84 años (24.8%)
• Más de 85 años (12.9%)

La prevención secundaria incluyó el uso de aspirinas, inhibidores de la ECA y estatinas en el momento del alta hospitalaria. El tratamiento intensivo de los STEMI se definió como una reperfusión disponible, a nivel local, en el momento del debut y para los cuadros de NSTEMI como una angiografía en el hospital.

Se observa una Interacción entre la Edad y el Tratamiento

Los pacientes más ancianos eran menos propensos a recibir tratamientos empíricos. Por ejemplo, el uso de estatinas en el momento del alta hospitalaria fue del 72.4% en el grupo más anciano y del 86.9% en el grupo más joven (cociente de probabilidades-CP 0.31; IC del 95% 0.29-0.33). Además, los pacientes víctimas de un cuadro de STEMI > 85 años fueron menos propensos ser reperfundidos que aquellos < 65 años (55% frente al 84%; CP 0.22; IC del 95% 0.21-0.24). Entre los pacientes NSTEMI, la angiografía fue mucho menos común en los pacientes más ancianos comparado con la cohorte más joven (14% frente al 83%; CP 0.03; IC del 95% 0.03-0.04).

El efecto que tuvo el tratamiento conservador, en lugar del intensivo, sobre el riesgo de mortalidad al cabo de un año también descendió a una mayor edad, si bien el grupo más anciano obtuvo algún beneficio de un tratamiento más intensivo (tablas 1 y 2).

Tabla 1. Efecto del Tratamiento sobre la Mortalidad a 1 Año: STEMI^a

^a P < 0.001 para todos.

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Tabla 2. Efecto del Tratamiento sobre la Mortalidad a 1 Año: NSTEMI^a

^a P < 0.001 para todos.

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Según los investigadores, la menor protección del tratamiento intensivo “podría deberse a un mayor riesgo de mortalidad secundario a los cuadros de síndrome coronario agudo (SCA) desencadenado, solo, por una mayor edad (tal y como se observó en casi la mitad de los pacientes > 85 años y en los grupos conservadores que fallecieron al cabo de un año), si bien los pacientes más jóvenes que no reciben tratamiento intensivo deben tener una buena razón para ello como, por ejemplo, presentaciones clínicas amenazantes para la vida o comorbilidades serias, ampliando, así, el beneficio relativo observado entre tratamiento intensivo o no.”

Un ‘Enigma Clínico’

El Dr. Zaman dijo en comunicación por e-mail con TCTMD que la tendencia hacia menos tratamientos intensivos en pacientes ancianos puede atribuirse a “la percepción, por parte del médico, de un mayor riesgo, con el tratamiento intensivo, en pacientes de mayor edad o bien que tales tratamientos podrían acarrear un menor beneficio en el futuro.”

El estudio reconoce que el tratamiento menos intensivo podría, en ocasiones, estar justificado.

“Lo que no podemos concluir de este estudio es la conveniencia del tratamiento intensivo en pacientes de más edad víctimas de un SCA,” advierten los investigadores. “Es probable que los médicos ya estén aplicando su juicio clínico en pacientes seleccionados para recibir una estrategia de tratamiento intensivo y, de forma apropiada, tratamiento no intensivo, en pacientes débiles o que sufren importantes comorbilidades.”

El Dr. Zaman observó, “en ocasiones una estrategia más invasiva podría, de hecho, ser más perjudicial que beneficiosa. Por esto estas ‘desigualdades’ en el tratamiento podría ser ‘desigualdades justas.’” 

En comunicación por e-mail, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia University (Nueva York, NY), dijo a TCTMD: “Este manuscrito confirma observaciones anteriores según las cuales, especialmente, en pacientes ancianos con SCA, existe una necesidad no cubierta de un uso más adecuado de tratamientos empíricos. El, en cierto modo, nuevo descubrimiento, de que un mayor beneficio derivado tanto de los tratamientos médicos como quirúrgicos, se ve, de alguna forma, atenuado (aunque sigue siendo importante) cuanto mayor es la edad, cristalizando, todo ello, en el enigma clínico al que, a menudo, nos enfrentamos en el manejo de pacientes ancianos.”

En cuanto a qué factores clínicos deberían de tenerse en cuenta a la hora de valorar una u otra opción ante esta situación, el Dr. Zaman concluyó, “la verdad es que no lo sabemos. Los médicos solemos saber, en seguida, que al paciente que tenemos delante no le irá bien si lo sometemos a una intervención invasiva, si bien cuantificar esta sensación subjetiva es, ya, más difícil. Probablemente se trate de un cúmulo de cosas como, por ejemplo, las comorbilidades del propio paciente, su debilidad, su estado cognitivo y nutricional. Quizá, incluso, su edad real sea irrelevante, y la ‘edad biológica’ sea lo más importante (como, por ejemplo, lo bien que uno se ha cuidado durante su vida).”

Detalles del Estudio:

Los pacientes más jóvenes solían ser varones o fumadores. La prevalencia de la hipertensión, los antecedentes de EAC (enfermedad arterial coronaria) y las comorbilidades aumentaron con la edad, si bien las probabilidades de haber sido sometido a una revascularización coronaria, con anterioridad, descendieron con la edad. Además, los pacientes de mayor edad eran menos propensos a haber sido atendidos por un cardiólogo durante la hospitalización índice por un cuadro de SCA.

Zaman MJ, Stirling S, Shepstone L, et al. The association between older age and receipt of care and outcomes in patients with acute coronary syndromes: a cohort study of the Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP). Eur Heart J. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los costes derivados de este estudio así como de su publicación de Acceso Libre corren a cargo de Sir Halley Stewart Trust, y el MINAP está financiado por la Sociedad para la Mejora de la Calidad Sanitaria.
• Los Dres. Zaman y Kirtane no declararon conflicto de interés alguno.

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