Los Pacientes Ancianos Víctimas de un IAM No Suelen Recibir un DCI y tienen Peores Resultados

Son pocos beneficiarios de Medicare con una fracción de eyección (FE) baja los que reciben un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) un año después de haber sufrido un IAM, si bien los que si lo reciben tienen una mayor supervivencia a los dos años, según un estudio publicado en el número del 23/30 de junio de 2015 del Journal of the American Medical Association.

“Las intervenciones del sistema sanitario que animan a un estrecho seguimiento ambulatorio de los pacientes, a una mejor comunicación así como a la implementación de planes de atención longitudinales deberían de estudiarse a fin de valorar si pueden optimizar, eficazmente, el uso y consideración de un DCI,” según el Dr. Sean D. Pokorney, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte) y sus colegas..

Los investigadores enlazaron la información recopilada de la Red de Resultados de Intervenciones y Tratamientos Coronarios Agudos-Iniciativa Conozca las Directrices del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR) con los datos de reclamaciones de los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid. El estudio incluyó a 10.318 pacientes de más de 65 años (media de edad 78 años) con una FE del 35% o menor en el momento de sufrir el IM que fueron tratados en 441 hospitales norteamericanos entre el 2 de enero de 2007 y el 30 de septiembre de 2010. La mayoría de los pacientes (65%) víctimas de un cuadro de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST).

Los DCI Podrían Reducir la Mortalidad

Durante el primer año post-IM, el 8.1% de los pacientes recibieron un DCI, transcurriendo un tiempo medio desde la primera hospitalización hasta la implantación de dicho dispositivo de 137 días. Tras ajustar por una mezcla de casos entre los distintos hospitales, los índices de implantación oscilaron entre el 4.8%, entre los pacientes del 10º percentil, hasta el 11.5% entre los del 19º percentil.

Según el análisis multivariable, los factores asociados a una menor probabilidad de recibir un DCI durante el primer año fueron una mayor edad, el género femenino, la enfermedad renal en fase terminal, la diabetes, un IMC más alto y los antecedentes de ACV o cáncer. Entre los factores asociados a más probabilidades de implantación estaban haber sido sometidos a seguimiento cardiológico 2 semanas después de recibir el alta hospitalaria y ser rehospitalizados por presentar cuadros de insuficiencia cardíaca o IM.

La implantación de un DCI se asoció a un índice más bajo de mortalidad a los 2 años (de 15.3 frente a 26.4 fallecimientos por cada 100 pacientes-años), una diferencia que se mantuvo después de los ajustes (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.64; IC del 95% 0.53-0.78). Esta relación no se vio modificada por la edad del paciente ni por el género de éste y coincidió con lo descrito por varios análisis de sensibilidad.

Los Períodos de Espera Post-IM y la Edad parecen ser Obstáculos

Aunque los DCI están indicados para pacientes con una FE baja que han sufrido un IM, no están recomendados durante los primeros 40 días después de sufrir dicho episodio. En el DINAMIT, no se observó beneficio alguno asociado a la implantación de un DCI poco después de sufrir el IM.

La exigencia de esperar, al menos, 40 días después de sufrir el IM antes de implantar un DCI podría explicar por qué se utilizaron tan pocos, según los autores, que advierten que “la consideración de DCI es susceptible de errores u omisiones durante la transición de tratamiento post-IM entre los equipos sanitarios hospitalarios y ambulatorios.”

No obstante, la edad podría ser, también, un obstáculo, aseguran. “Aunque la incidencia de los IM y de la cardiomiopatía isquémica resultante va aumentando con el paso de los años, el beneficio que ofrecen los DCI de prevención primaria sigue siendo un asunto controvertido entre pacientes de cierta edad, ya que estos pacientes no están bien representados en los ensayos clínicos,” explican. “Las incertidumbres que rodean a la efectividad de los DCI, además de otras consideraciones sobre los objetivos de tratamiento y riesgos operatorios, podrían desaconsejar la implantación de un DCI en adultos ancianos.”

Algo que avala, no obstante, la eficacia de los DCI en pacientes más ancianos víctimas de un IM, es el hecho de que la magnitud del descenso relativo del riesgo de mortalidad a los 2 años del presente estudio (36%) coincide con lo descrito en el ensayo MADIT II (31%).

“La toma de decisiones compartida de forma individualizada, que tiene en cuenta la calidad de vida del paciente, los objetivos de tratamiento y las preferencias es algo importantísimo porque el tratamiento con DCI puede cambiar la muerte por un episodio súbito, por un proceso comórbido más gradual,” aseguran los autores. “La edad, por sí sola, no debe de ser un factor que excluya la implantación de un DCI, por lo que necesitamos contar con herramientas de predicción del riesgo válidas para pacientes ancianos.”

Otra posible explicación de la infrautilización de DCI es la recuperación de la función ventricular tras sufrir un IM. Aunque las mediciones de la FE que se realizan tras el alta hospitalaria no estuvieron disponibles en el presente análisis, “un estudio anterior arrojó índices bajos de recuperación de FE, así que es poco probable que esto explique, del todo, el índice tan bajo de implantación de DCI descrito en este estudio,” aseguran el Dr. Pokorney y sus colegas.

¿Tiene la Culpa la Fragmentación del Sistema de Asistencia Sanitaria?

En un editorial acompañante, el Dr. Robert G. Hauser, del Abbott Northwestern Hospital (Minneapolis, MN), dijo que “aunque el índice de implantación DCI fue el doble que el descrito por Pokorney et al found, resulta preocupante saber que tan pocos pacientes ancianos aptos para recibir un DCI terminan siendo implantados, sobre todo, si tenemos en cuenta que los DCI mejoran, ostensiblemente, la supervivencia.”

Reconoce que es posible que la negativa del propio paciente, las comorbilidades y la publicidad negativa que evocan los DCI influyan, negativamente, en su uso antes de apuntar a la posibilidad “de que muchos de estos pacientes no recibieron un DCI adecuado, sencillamente, porque terminaron siendo víctimas de un sistema de salud fragmentado en el que se espera que los médicos de atención primaria, sobrecargados de trabajo, sean capaces de conectar la información diagnóstica con la clínica sin la ayuda de herramientas esenciales ni de hechos necesarios.”

El período de espera de 40 días, en concreto, “confunde el proceso de continuidad de asistencia sanitaria ya que coloca una barrera temporal entre el paciente y el electrofisiólogo cardíaco, que se ha convertido en el la persona que toma las decisiones para implantar, o no, un DCI en la mayoría de comunidades,” según el Dr. Hauser.

Sugiere que haría falta un cambio sistémico para abordar este problema. “No cabe ninguna duda de que un indicador de mejora del rendimiento podría implementarse para que pudiera hacerse seguimiento riguroso de todos los pacientes víctimas de un IAM (STEMI o NSTEMI) para, así, garantizar no solo que se toma una decisión informada con fines de prevención primaria con un DCI sino que se ha prescrito el mejor tratamiento médico posible,” concluye.

1. Pokorney SD, Miller AL, Chen AY, et al. Implantable cardioverter-defibrillator use among Medicare patients with low ejection fraction after acute myocardial infarction. JAMA. 2015;313:2433-2440.
2. Hauser RG. Underutilization of implantable cardioverter-defibrillators in older patients [editorial]. JAMA. 2015;313:2429-2430.

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