A los Pacientes Con Embolismos Pulmonares Agudos les Va Mejor con Trombolisis Más Dirigida

Los pacientes hospitalizados por presentar un cuadro de embolismo pulmonar agudo tienen una mejor supervivencia intrahospitalaria cuando son tratados mediante trombolisis dirigida por catéter y no con trombolisis sistémica, tal y como sugiere un estudio publicado en Internet el pasado 26 de agosto de 2015, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions.

El Dr. Apurva O. Badheka, del Centro Médico de Yale-New Haven (New Haven, CT), y sus colegas analizaron los datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalarios de 110.731 pacientes hospitalizados con un diagnóstico principal de embolismo pulmonar agudo entre 2010 y 2012. Tras la exclusión de pacientes con otras posibles indicaciones de trombolisis, como por ejemplo trombosis venosa profunda, STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) y ACV isquémico, hubo 1.169 pacientes tratados con trombolisis sistémica y 352 con trombolisis dirigida por catéter.

El uso del abordaje dirigido por catéter aumentó en un relativo 52% de 105 intervenciones en 2010 a 160 en 2012 (P < .001). Dentro del grupo dirigido por catéter, la tasa de mortalidad intrahospitalaria se mantuvo inalterable en torno al 10% a través del período del estudio; las hemorragias intracraneales (HIC) sobrevinieron en el 0.95% de los pacients en 2010 y ninguna en 2011 ni 2012.

Según un análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión que se llevó a cabo, que dejó a 651 y 217 pacientes (media de edad 58; el 63% mujeres) en el grupo sistémico y dirigido por catéter, respectivamente, más tratamiento dirigido se asoció a descensos de la mortalidad intrahospitalaria (el resultado primario) y a un compuesto de mortalidad intrahospitalaria o HIC. No se observó diferencia alguna en las hemorragias que precisaron transfusión ni en, solo, las HIC, si bien la insuficiencia renal precisó diálisis con mayor frecuencia en el grupo dirigido por catéter (tabla 1).

Table 1. Resultados Intrahospitalaria Post-Emparejamiento por Puntuación de la Propensión

En un análisis de subgrupo, el beneficio de la trombolisis dirigida por catéter en lo que se refiere a la mortalidad fue específico de los pacientes ancianos, observándose tendencias irrelevantes en otros grupos de alto riesgo, incluidos aquellos con una alta carga de comorbilidad, shock y parada cardiopulmonar.

La duración media de la estancia hospitalaria fue de 7 días en los dos grupos (P = .09), si bien el coste medio de las hospitalizaciones fue mayor con la trombolisis dirigida por catéter (24.714 frente a 17.713 dólares; P < .0001).

Todavía No tenemos Evidencias Concluyentes

Las directrices aseguran que la trombolisis debería de utilizarse en pacientes que sufren embolismos pulmonares agudos que están inestables a nivel hemodinámico o que presentan una importante disfunción VD o necrosis miocárdica masiva. Aunque la trombolisis sistémica ha confirmado beneficios, acarrea riesgos relativamente altos de hemorragias graves (9%) y ACV hemorrágicos (2%), lo cual termina por limitar su uso, según los autores.

La trombolisis dirigida por catéter ha surgido como una aternativa. Su uso “se asocia a una impregnación más rápida del agente trombótico, lo cual permite tiempos de infusión más cortos,” según el Dr. Badheka y sus colegas. “Esto asociado a la liberación intracoágulo local del agente antitrombótico se cree que resulta en menos complicaciones hemorrágicas.”

Son pocos los estudios que han analizado el abordaje más dirigido, no obstante. Un estudio, ULTIMA, reveló que la trombolisis dirigida por catéter , cuando se incorpora a la heparina IV, mejoró la función VD y resultó segura, sin muertes, hemorragias graves ni HIC.

El presente estudio viene a sumarse a la literatura médica existente que avala el uso de la trombolisis dirigida por catéter, si bien no todos los indicadores avalan dicha técnica. El aumento observado de la insuficiencia renal aguda “podría deberse a la nefropatía inducida por contraste,” aseguran los autores.

Y los costes, aunque más altos, “han de sopesarse frente a los posibles beneficioso en términos de resultados clínicos superiores con esta estrategia,” añaden. “Futuros estudios con seguimiento a largo plazo serán cruciales para ayudarnos a entender el gasto ajustado según los riesgos de la trombolisis dirigida por catéter en términos de su impacto sobre la mortalidad a largo plazo y sobre las rehospitalizaciones.”

Este estudio tiene varias limitaciones, según los autores, incluida la falta de información sobre el tiempo transcurrido desde la hospitalización hasta la trombolisis, qué agente fibrinolítico se utilizó y a qué dosis y el uso de anticoagulación, los filtros de la vena cava inferior o los vasopresores.

De ahí que el Dr. Badheka y sus colegas aseguran que hay que realizar un ensayo controlado aleatorizado que realice una comparativa entre la trombolisis dirigida por catéter y la trombolisis sistémica que ofrezca una respuesta definitiva y concluyente a la pregunta de qué estrategia es mejor.

Declaraciones:

• El Dr. Badheka no declaró conflicto de interés alguno.

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