Los Pacientes de Flujo y Gradiente Bajos son Más Propensos a Morir y Menos a someterse a la Sustitución de la Válvula Aórtica

Los pacientes con la llamada estenosis aórtica (EA) sintomática, severa y paradójica de gradiente y flujo bajos plantea retos diagnósticos y terapéuticos para los médicos, si bien un nuevo meta análisis sugiere que la sustitución de la válvula aórtica ofrece un beneficio sobre la supervivencia cuando se realiza. Aún así, estos pacientes son un 70% menos propensos que aquellos con gradientes transvalvulares más altos a ser derivados para recibir tratamiento.

Los hallazgos se publicarán el próximo 15 de diciembre de 2015 en el Journal of the American College of Cardiology.

El Dr. Philippe Pibarot, del Instituto de Pulmón y Corazón de Québec (Québec, Canadá) y sus colegas examinaron los datos de 18 estudios publicados entre 2005 y 2015 que analizaron la mortalidad general o los resultados post-sustitución de la válvula aórtica (quirúrgica o transcatéter) frente al tratamiento conservador en pacientes con EA severa de gradiente bajo  y en aquellos con EA de gradiente alto o moderada.

Todos los 7.459 pacientes presentaban una fracción de eyección ventricular izda. (LVEF) preservada. Fueron clasificados como pacientes de:

• Gradiente bajo (< 40 mm Hg con un área valvular aórtica < 1.0 cm² y/o un área valvular aórtica indexada < 0.6 cm²/m²)
• Gradiente bajo, flujo bajo (índice de volumen de ACV < 35 mL/m² y gradiente < 40 mm Hg con un área valvular aórtica < 1.0 cm² y/o un área valvular aórtica indexada < 0.6 cm²/m²)
• Gradiente bajo, flujo normal ( índice de volumen de ACV > 35 mL/m² y gradiente < 40 mm Hg con un área valvular aórtica < 1.0 cm² y/o un área valvular aórtica indexada< 0.6 cm²/m²)
• Gradiente alto (≥ 40 mm Hg)
• EA moderada (< 40 mm Hg con un área valvular aórtica >1.0 cm² y/o un área valvular aórtica indexada > 0.6 cm²/m²)

Todos los estudios fueron retrospectivos, no aleatorizados y no emparejados a excepción del subestudio ecocardiográfico del ensayo PARTNER.

Alta Mortalidad y Baja Derivación

Los pacientes con EA de flujo y gradiente bajos tenían una mayor mortalidad general que aquellos con EA moderada, EA de flujo normal y gradiente bajo o EA de gradiente alto.

Riesgo Global de Mortalidad

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos; IC: índice de confianza.

En los estudios que analizaron los resultados del tratamiento, los pacientes con flujo y gradiente bajos experimentaron un descenso de la mortalidad del 56% con la sustitución de la válvula aórtica frente al tratamiento conservador. Se observó un descenso similar en aquellos pacientes de flujo normal y gradiente bajo (CRI 0.48; IC del 95% 0.28-0.83). No obstante, el mayor beneficio de todos derivado de la sustitución de la válvula aórtica se observó en los pacientes con EA de gradiente alto (CRI 0.25; IC del 95% 0.19-0.35).

Cabe destacar que los estudios también revelaron que los pacientes de flujo y gradiente bajos fueron mucho menos propensos que aquellos con EA de gradiente alto a ser derivados para ser sometidos a una sustitución de la válvula aórtica (CP-cociente de probabilidades 0.32; IC del 95% 0.21-0.49).

Pibarot y sus colegas aseguran que la presencia de gradientes transvasculares bajos “podría resultar en la infravaloración de la severidad de la estenosis y, por tanto, en una infrautilización de la sustitución de la válvula aórtica en pacientes con EA paradójica de flujo y gradiente bajos. Esto podrían haber contribuido al mayor riesgo de mortalidad observado en este subgrupo,” aseguran.

¿Está Sobrevalorado el Beneficio de la Supervivencia?

Ésta podría no ser la explicación total, no obstante. En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. William A. Zoghbi, del Centro CardioVascular Metodista DeBakey de Houston (Houston, TX), observa que la EA severa de flujo y gradiente bajos con LVEF preservada “es una patología clínica que suele estar acompañada de comorbilidades que tienen, inherentemente, un impacto sobre el pronóstico y que podrían explicar, al menos en parte, el peor resultado observado.”

Aunque reconoció que la sustitución de la válvula aórtica confiere una mejor supervivencia que el tratamiento conservador en pacientes de gradiente bajo con flujo normal y flujo bajo, Zoghbi se plantea si el beneficio podría haberse sobrevalorado, ya que las poblaciones “no fueron comparadas ni aleatorizadas, lo cual deja a las cohortes tratadas médicamente con más comorbilidades y un mayor riesgo total para la misma severidad de la EA.”

Según Zoghbi, los hallazgos del meta análisis son consistentes con las directrices de ACC/AHA, lo cual otorga una indicación clase IIa para la sustitución de la válvula aórtica

En el manejo de pacientes sintomáticos con flujo y gradiente bajos.

No obstante, los estudios incluidos que inscribieron a pacientes con estenosis moderada “preocupan en lo que respecta a la selección de pacientes: el 59% presentaba síntomas parecidos o mayores que pacientes con EA severa y el 35% de estos fueron sometidos a la sustitución aórtica de la válvula,” asegura Zoghbi. “Esta es una prevalencia inusualmente alta de síntomas y sustitución de la válvula aórtica en la EA moderada y no debería de extrapolarse a la población con EA en toda su extensión, porque la EA moderada ha demostrado tener un pronóstico inmediato.” Además, asegura Zoghbi, dos estudios que compararon la sustitución de la válvula aórtica con el tratamiento médico en el manejo de la EA moderada no hallaron ventaja alguna derivada de dicha sustitución de la válvula aórtica.

Todos estos síntomas plantean retos a los médicos, añade Zobhbi. De ahí que en pacientes con EA severa de grado bajo con una LVEF preservada y, en especial, en patologías de flujo bajo, es  “de capital importancia” valorar la severidad de la EA, razón por la cual “el ecocardiógrafo ha de asegurarse de que los datos sobre el flujo cuantificado y el área valvular derivada son internamente consistentes con un flujo bajo en la EA,” explica.

“Si se dan inconsistencias que no pueden resolverse, estas deberían de ponerse en conocimiento del médico para la realización de pruebas adicionales a fin de valorar la severidad de la EA, como por ejemplo, una ecocardiografía con dobutamina, una resonancia magnética cardíaca, una tomografía computarizada o una prueba hemodinámica invasiva, la que se considere más apropiada, otra faceta, por cierto, del abordaje del equipo cardíaca en el manejo cardíaco de las patologías valvulares,” concluye Zoghbi.

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Fuentes:
1. Dayan V, Vignolo G, Magne J, et al. Outcome and impact of aortic valve replacement in patients with preserved LVEF and low-gradient aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2594-2603.
2. Zoghbi WA. Low-gradient severe aortic stenosis with preserved ventricular function: trust but verify [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2604-2606.

Declaraciones:

• Dayan y Zoghbi no declararon conflicto de interés alguno.

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