A los Pacientes EAP les Va mejor cuando el Tratamiento Endovascular se Suma a un Programa de Ejercicio Físico

Los pacientes con EAP (enfermedad arterial periférica) y claudicación intermitente que reciben tratamiento endovascular antes de embarcarse en un programa supervisado de ejercicio físico de 12 meses de duración tienen mejore resultados funcionales y calidad de vida que los que se saltan este paso y reciben, solo, el programa de ejercicios, según un ensayo controlado aleatorizado holandés. Cómo hemos de interpretar y aplicar estos resultados en EE.UU. es, no obstante, objeto de debate, ya que los programas de ejercicios físicos para el manejo de la EAP suelen no estar disponibles o no ser reembolsados.

Los hallazgos se publicaron en el número del pasado 10 de noviembre de 2015 en JAMA.

Para el ensayo ERASE (Revascularización Endovascular y Ejercicio Físico Supervisado), el Dr. M.G. Myriam Hunink, de la Facultad de Medicina de la Universidad Erasmus (Rotterdam, Países Bajos), y sus colegas asignaron a 212 pacientes (media de edad, 65 años; el 62% varones) a recibir, solo, un programa de ejercicio físico supervisado o sumado a una revascularización endovascular (con implantación selectiva de un stent).

Dentro del grupo sometido a tratamiento combinado, la revascularización índice tuvo éxito en el 96% de los casos, estando la angioplastia con balón acompañada de la implantación selectiva de un stent en el 62%. Las complicaciones menores secundarias a la intervención incluyeron cuadros de hematomas inguinales (5 casos) y disección arterial localizada (2 casos) si bien no hubo complicaciones graves. Los pacientes en quienes fracasó la revascularización fueron sometidos a cirugía abierta (n = 3) o a un programa supervisado de ejercicio físico (n = 1).

De media, los pacientes asignados a recibir tratamiento médico completaron 30 sesiones de ejercicio durante un año de seguimiento, comparado con 43 sesiones en el grupo que recibió, solo, el programa de ejercicio físico. El número recomendado de sesiones fue de 46 a 59.

Tanto el grupo a tratamiento combinado como el grupo sometido, solo, a ejercicio físico tuvieron un mejor rendimiento funcional. El punto final primario de la diferencia media en la distancia máxima de deambulación a los 12 meses fue favorable a la estrategia combinada. No obstante, la mayor diferencia de todas entre los grupos se observó al cabo de un año, reduciéndose la disparidad inicial durante el paso del tiempo (tabla 1).

Tabla 1.Distancia Media Máxima de Deambulación en Metros según la Estrategia Utilizada

Otros indicadores del rendimiento fueron los valores medios para la distancia de deambulación sin dolor, el índice tobillo-brazo (ITB) en reposo y el ITB tras la realización de ejercicio que revelaron, todos ellos, la superioridad del tratamiento endovascular. Los pacientes que recibieron el tratamiento combinado también obtuvieron una mejor puntuación tanto en la escala VascuQol específica de la enfermedad (diferencia media de 0.62) como en la escala de funcionalidad física del formulario breve de 36 ítems que los pacientes asignados a recibir, solo, la estrategia de ejercicio físico (diferencia media de 9.8; P < .001 para ambos). No se observó diferencia alguna entre los grupos en lo que se refiere a los dominios del formulario breve de 36 ítems de funcionalidad física, dolor corporal y percepciones generales del estado de salud.

Entre los 70 pacientes sometidos a tratamiento endovascular con seguimiento mediante ultrasonografía dúplex al cabo de un año, el 32% presentaban una estenosis importante (el 74% femoropoplítea y el 26% aortoilíaca). Las revascularizaciones secundarias debido al deterioro de la claudicación se hicieron necesarias en el 17% de los pacientes con reestenosis.

Según los autores del estudio, ERASE es el primer ensayo controlado aleatorizado dotado, adecuadamente, de las herramientas estadísticas necesarias para responder a la cuestión de si el tratamiento endovascular incrementa el beneficio de un programa de ejercicio físico supervisado en esta población. El ensayo CLEVER, advierten, dejo, prematuramente, de inscribir a pacientes en su brazo endovascular + ejercicio físico debido al bajo índice de reclutamiento, así como el ensayo MIMIC.

“El presente estudio reabre el debate de la revascularización en pacientes con claudicación,” sobre todo en un abordaje de, primero, tratamiento endovascular, aseguran Hunink et al. Próximos datos “abordarán la cuestión de si el mayor beneficio que ofrece el tratamiento combinado tal y como demostró este estudio será, también, rentable, teniendo en cuenta los costes mucho más altos de la revascularización endovascular comparados con el ejercicio físico supervisado.”

Problemas de Reembolsos y Disponibilidad

El investigador del MIMIC, Dr. Timothy P. Murphy, del Hospital de Rhode Island (Providence, RI), dijo que debido a la falta de reembolsos y a la no disponibilidad de programas de ejercicio físico en EE.UU., aquí el manejo por defecto de los pacientes con claudicación es el tratamiento endovascular.

“Los pacientes a tratamiento con la terapia intensiva de ejercicio físico, no obstante, no reciben todo lo que podrían,” dijo a TCTMD en una entrevista. “Solo con un poco más de inversión en un programa de rehabilitación mediante ejercicio físico, tendrían un rendimiento mucho mejor.”

Algunos centros usan “rodeos” tales como que los pacientes paguen de su propio bolsillo o que la patología sea codificada como rehabilitación coronaria o pulmonar, advirtió Murphy. “No obstante, por lo general, no se recibe la parte de ejercicio físico ni aunque se solicite, al contrario que el componente angioplástico o de implantación de stent, que sí se recibe.”

La editora jefa de JAMA, la Dra. Mary McGrae McDermott, de la Facultad de Medicina Feinberg de la Northwestern University (Chicago Illinois), dijo que pentoxifilina y cilostazol son los únicos fármacos aprobados por la FDA para el manejo de las dificultades en la deambulación secundarias a un cuadro de EAP. Más allá de las barreras propias del seguro médico, “acudir a un centro tres veces por semana para recibir un tratamiento de ejercicio físico supervisado puede llegar a ser muy pesado,” advierte en un editorial acompañante.

Como resultado, asegura, el número de intervenciones endovasculares llevadas a cabo en EE.UU., para el manejo de la claudicación intermitente se cuadruplicó entre 1999 y 2007.

“Los resultados del ensayo ERASE no deberían de ser una evidencia que avale un aumento de los índices de revascularizaciones de las extremidades inferiores,” advierte, citando la limitada durabilidad de las intervenciones endovasculares así como “las posibles consecuencias adversas” secundarias a los riesgos inherentes a repetir el tratamiento.

Al tiempo que subrayó los beneficios conocidos del ejercicio físico supervisado para el manejo de la EAP, el estudio “demuestra, por primera vez, que el ejercicio físico supervisado también mejora los resultados de las extremidades inferiores tras una revascularización endovascular,” concluye McDermott.

De hecho, dijo Murphy, “Como el ejercicio físico supervisado no es tan caro si lo comparamos con una intervención invasiva ni acarrea tanto riesgo, creo que no cabe ninguna duda de que” el ejercicio físico debería de estar disponible para estos pacientes.

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Fuentes:
1. Fakhry F, Spronk S, van der Laan L, et al. Endovascular revascularization and supervised exercise for peripheral artery disease and intermittent claudication: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314:1936-1944.
2. McDermott MM. Erasing disability in peripheral artery disease: the role of endovascular procedures and supervised exercise [editorial]. JAMA. 2015;314:1921-1923.

Disclosures:

• Este estudio está financiado por la Organización para la Investigación y Desarrollo Sanitarios de Países Bajos. Hunink dijo haber recibido honorarios de Cambridge University Press, subvenciones así como apoyo no económico de la Sociedad Europea de Radiología y apoyo, también no financiero del Instituto Europeo de Investigación de Imágenes Biomédicas.
• McDermott aseguró que hasta 2014 fue editora médica de la Foundación para la Toma de Decisiones Médicas Informadas y recibió honorarios de Healthwise. También ha recibido financiación de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU., Novartis y el Instituto para la Investigación de los Resultados de los Pacientes.
• Murphy no declaró conflicto de interés alguno.

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