Los Pacientes Negros son Más Propensos a Sufrir Amputaciones en presencia de Isquemia Crítica de las Extremidades
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Los pacientes de raza negra que padecen isquemia crítica de las extremidads son más propensos que los pacientes de raza blanca a sufrir amputaciones en lugar de revascularizaciones, según un extenso estudio publicado en Internet el pasado 20 de marzo de 2013, previo a su edición impresa en JAMA Surgery. Este patrón se aceuntúa ante tratamientos en hospitales muy experimentados en revascularizaciones y estatus socioeconómicos más altos, lo cual socava las explicaciones convencionales para esta disparidad racial.
El Dr. Tyler S. Durazzo, y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale (New Haven, CT), analizaron a 350.992 pacientes con isquemia crítica de las extremidades en la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados que sufrieron amputaciones (37.5%) o fueron sometidos a revascularizaciones quirúrgicas (62.5%) entre 2002 y 2008. La raza del paciente o la etnicidad se registró como blanca, negra o hispana.
La Raza es un Predictor Independiente de Amputaciones
Los pacientes de raza negra fueron más propensos a sufrir amputaciones que sus homólogos de raza blanca o, en menor grado, que los pacientes hispanos (56.4% frente al 34.5% y al 48.2%, respectivamente; P < 0.001 para ambas comparativas).
El análisis de regresión que controló por importantes variables basales reveló que, tras presentar gangrena así como tras un intento anterior de revascularización, la raza negra fue el predictor independiente más fuerte de amputación:
- Gangrena (CP-cociente de probabilidade 11.22; IC del 95% 10.8-11.56)
- Anterior intento de revascularización (CP 2.63; IC del 95% 2.47-2.81)
- Raza negra (CP 1.77; IC del 95% 1.72-1.84)
Otros predictores positivos incluyeron confiar en la cobertura de Medicare o Medicaid, la insuficiencia renal crónica y la diabetes.
En cambio, la raza blanca, tener un seguro privado, residir en las zonas más ricas, tener enfermedad pulmonary obstructiva crónica, cardiopatía crónica o hipertensión y haber sido atendido en un hospital universitario fueron, todos ellos, factores que favorecieron la revascularización.
Casi 2/3 partes de los pacientes de ambas razas acudieron a hospitales con capacidad para realizar revascularizaciones, según el volumen total de revascularizaciones realizadas por dichos hospitales. Cabe destacar que la disparidad observada entre el manejo de pacientes de raza negra o blanca fue mayor en hospitales que en centros con un volumen más bajo de revascularizaciones.
Además, aunque en general la probabilidad de ser revascularizado frente a amputado aumentó según la renta media de las zonas en las que vivían los pacientes, esta relación fue inversa para los negros. El cociente de probabilidades para la amputación entre los negros, comparado con los blancos, aumentó de 2.04 (IC del 95% 1.95-2.14) para el cuartil más pobre de las zonas en las que vivían los pacientes a 2.45 (IC del 95% 2.27-2.65)
El Acceso a la Atención Sanitaria No es la Explicación
Los hallazgos revelan que las disparidades raciales en el tratamiento de la isquemia crítica de las extremidades “no se explican solamente por las diferencias en el acceso a la atención sanitaria,” aseguran los autores. Más bien, observan, “los factores específicos de raza que existen tras la hospitalización podrían jugar un papel importante tanto en el tratamiento como en los resultados…de hecho, los sesgos involuntarios o inconscientes en la toma de decisiones médicas…no puede descartarse como un factor que contribuya a esta disparidad.”
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Karl A. Illig, de la Facultad de medicina Morsani de la Universidad de South Florida (Tampa, FL), señala otra posible explicación: una base genética para el comportamiento de la enfermedad vascular periférica.
Sostiene que hay diferencias biológicas entre aquellos grupos éticos definidos a nivel general, por ejemplo, un paciente podría “padecer una enfermedad más apta para recibir un bypass, si ésta es sintomática, y otro paciente tener más probabilidades de presentar una oclusión imposible de reconstruir desde el punto de vista anatómico, todo por factores genéticos.”
Aunque este argumento puede ser “peligroso a nivel politico,” dice el Dr. Illig, “si lo ignoramos, corremos el riesgo de hacer precisamente lo que intentamos evitar, dar a un grupo de pacientes una peor atención sanitaria por no reconocer la verdadera causa del problema.
Una Posición Minoritaria sobre las Minorías
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Vincent L. Rowe, de la Universidad de Southern California (Los Angeles, CA), se alineó con esta afirmación.
Muchos críticos, sobre todo afroamericanos, han buscado desigualdades dentro del sistema tales como barreras de acceso, acudir tardíamente al hospital y sesgos por parte de los médicos, observó. “En este sentido mi postura es algo minoritaria,” dijo el Dr. Rowe. “Creo que la evidencia que confirma una diferencia en el tratamiento es cierta, pero yo diría que las razones que explican estas diferencias están en los propios pacientes.”
El Dr. Rowe citó su propia investigación (Rowe VL. Vasc Endovascular Surg. 2007;41:397-401) en la que todos los pacientes del estudio estaban en el mismo terreno de juego en lo que se refiere al trasfondo socioeconómico, al seguro médico y al grado de la enfermedad; pues bien, aún así, los pacientes de raza negra obtuvieron peores resultados. Asimismo, el presente estudio señala al propio paciente como la fuente de la disparidad en el tratamiento de minorías, sugirió el Dr. Rowe, porque descarta la influencia del acceso a una atención sanitaria de calidad.
Reconociendo que esta idea gira en torno a un terreno sensible, el Dr. Rowe, que se identifica a sí mismo como afroamericano, subrayó que “después de darte cuenta de que la enfermedad no se comporta igual en un determinado grupo racial, eso no quiere decir que de alguna forma dicho grupo racial sea inferior, sino que hay que hacer un mejor trabajo de cribado centrándonos más en dicho grupo porque sufren la enfermedad con mayor virulencia.”
Al final, necesitamos estudios longitudinales que aclaren el impacto que tiene la raza en la historia natural de la enfermedad así como en la respuesta a la cirugía, dijo, advirtiendo que los resultados podrían sugerir un tratamiento más o menos agresivo.
Apostando en las Diferencias del ADN
“Tenemos que analizar el ADN y quizá los marcadores inflamatorios,” dijo el Dr. Rowe, “porque si solo miramos la presencia de otros problemas vasculares tales como la enfermeda carotídea o los aneurismas, ahí no veremos diferencia racial alguna.”
El Dr. Rowe dijo que está buscando financiación para un estudio de estas características. Un reto formidable, advirtió, es que la mayoría de datos que tenemos sobre la etnicidad, incluidos los de la Muestra nacional de Pacientes Hospitalizados, se basan en informaciones facilitadas por los propios pacientes, si bien el ADN de pacientes ‘negros’ norteamericanos puede ser muy distinto del de pacientes ‘negros’ de África o el Caribe.
Los autores del estudio dejan abierta la cuestión de por qué hay diferencias raciales en el manejo de la isquemia crítica de las extremidades. Aunque, aseguran, encontrar la explicación “es importante para entender mejor nuestro sistema de atención sanitaria y mantener abordajes justos y ecuánimes.”
Detalles del Estudio
Los grupos raciales y étnicos variaron en muchas características basales. En términos de comorbilidades, los pacientes negros e hispanos fueron más propensos a ser diabétios y a padecer insuficiencia renal crónica y los pacientes de raza blanca, más propensos a padecer hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (todos P < 0.001). Además, los pacientes de negros e hispanos fueron más propensos a presentar gangrena y los pacientes de raza blanca, úlceras o dolor en reposo (todos P < 0.001).
Fuentes:
1. Durazzo TS, Frencher S, Gusberg R. Influence of race on the management of lower extremity ischemia: Revascularization vs. amputation. JAMA Surg. 2013;Epub ahead of print.
2. Illig KA. Why do nonwhite patients undergo amputation more commonly than white patients? JAMA Surg. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Durazzo, Illig y Rowe no declararon conflicto de interés alguno.
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