Los Procedimientos Radiales Izdos. y Dchos. son Igual de Efectivos aunque se Tarda Más en el Abordaje Dcho.
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Aunque los índices de fracaso para la intervención coronaria percutánea (PCI) son igual de bajos cuando se utiliza la arteria radial izquierda o derecha, los procedimientos que se realizan desde el lado derecho se asocian a tiempos de intervención más largos así como a un mayor exposición radiológica en la práctica del mundo real, según los resultados publicados en Internet el pasado 4 de junio de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
Investigadores dirigidos por el Dr. Francesco Pelliccia, de la Universidad Sapienza de Roma (Italia), realizaron un subanálisis pre-especificado del estudio prospectivo PREVAIL, que evaluó a pacientes en la práctica contemporánea sometidos a procedimientos cardiovasculares invasivos a lo largo de 1 mes en 9 centros de la región italiana de la Lazio. Para el subanálisis, los investigadores se centraron en 509 pacientes intervenidos mediante abordaje arterial radial, comparando el abordaje izquierdo (n = 205) y el derecho (n = 304).
Los centros que realizan abordajes radiales y que tienen volúmenes altos, medios y bajos de pacientes fueron incluidos quedando la opción de decantarse por el abordaje radial izquierdo o derecho en manos del operador. De los 42 operadores participantes 16 (38%) declararon un volumen alto de procedimientos radiales (> 65% de su carga de casos).
Índices de Fracaso Bajos y Equivalentes
La presentación clínica fue, a menudo, angina estable en el grupo sometido a abordaje radial izquierdo y síndrome coronario agudo (SCA) en el grupo sometido a abordaje radial derecho. Ambos grupos se sometieron a un número parecido de PCI frente a angiografía diagnóstica. El fracaso del primer abordaje fue bajo en ambos grupos intervenidos (P = 0.17) tanto con el abordaje izquierdo (8%) como derecho (5%) así como la PCI fallida (1% frente al 3%; P = 0.56). Los índices de éxito total de la PCI fueron, también, parecidos (P = 0.57).
No obstante, el abordaje radial derecho se asoció a tiempos de intervención y fuoroscopia más largos, con un producto dosis-área total revelando un cierto aumento en el grupo sometido a abordaje radial izquierdo (gráfico 1).
Gráfico 1. Características Operatorias con los Procedimientos Radiales
|
Abordaje Izdo. |
Abordaje Dcho. |
Valor P |
Duración del Procedimiento, min |
33 ± 24 |
46 ± 29 |
< 0.0001 |
Tiempo de Fluoroscopia, s |
533 ± 502 |
765 ± 787 |
< 0.0001 |
Producto Dosis Área Total, mGy x cm2 |
59.6 ± 35.5 |
45.6 ± 37.2 |
< 0.0001 |
No se observó ningún episodio isquémico grave en ninguno de los 2 grupos si bien sobrevinieron hemorragias de carácter leve en los sitios del abordaje arterial radial en 3 pacientes de cada grupo. Tampoco se observó nexo alguno entre la duración de la intervención y el volumen de casos del operador, manteniéndose los resultados totales inalterables cuando sólo se analizó a aquellos pacientes tratados por operadores que intervenían volúmenes altos de pacientes.
En la regresión logística ajustada por análisis de propensión, la opción del abordaje arterial radial izquierdo resultó ser un factor independiente predictivo del tiempo de duración de la intervención (coeficiente beta 11.38; IC del 95% 5.02-17.74; P < 0.001) y del producto dosis-área total (coeficiente beta 60.27; IC del 95% 31.59-88.95; P < 0.001), siendo el tiempo de fluoroscopia irrelevante a nivel estadístico (coeficiente beta 139.10; IC del 95% -22.06 a 300.26; P = 0.091).
A tenor de estos resultados, los autores concluyen que aunque el abordaje radial izquierdo y el derecho son igual de viables y efectivos tanto para la angiografía como para la PCI, “en el mundo real…en los pacientes sometidos a abordaje radial izquierdo, la intervención es más corta y la exposición radiológica menor que en aquellos pacientes intervenidos mediante abordaje radial derecho.”
El Dr. Pelliccia y sus colegas advierten que no hay consenso en la literatura médica sobre qué abordaje es mejor. Algunos estudios coinciden con los resultados presentados aquí aunque otros revelan tiempos de intervención y fluoroscopia equivalentes o mayores con el abordaje radial izquierdo.
Razones que Favorecen el Abordaje Izdo.
Según los autores, la PCI realizada a través de la arteria radial izquierda podría ser ventajosa ya que ofrece una manipulación más sencilla del catéter, una menor tortuosidad subclavia y una mayor comodidad para el paciente.
En cualquier caso, en base a los descubrimientos hechos, “el abordaje radial izquierdo debería de ser el recomendado salvo en aquellos casos en los que se precisen injertos de arteria mamaria o en aquellos subgrupos de pacientes en quienes un abordaje rápido (por ejemplo, en casos urgentes) y/o una menor dosis de radiación (como por ejemplo, en pacientes más jóvenes) sea obligatorio,” concluyen el Dr. Pelliccia y sus colaboradores.
Aunque no abogó por un cambio universal hacia el abordaje radial izquierdo en todas las intervenciones, el Dr. James Tift Mann III, de Wake Heart and Vascular Associates (Raleigh, Carolina del Norte) dijo, en una entrevista telefónica, que el estudio “refuerza la idea de que, al menos, para los operadores que intervienen volúmenes bajos y medios de pacientes, así como para los principiantes, el abordaje radial izquierdo es más sencillo.”
En el caso de operadores más experimentados, en cambio, lo normal es acometer el abordaje radial desde el lado derecho, dijo a TCTMD. “Para el operador experimentado, no hay datos que justifiquen un cambio al abordaje radial izquierdo,” dijo el Dr. Mann. “No veo ningún gran movimiento en ese sentido, sobre todo en ningún ensayo no aleatorizado de este tipo.” Añadió que en el estudio, la diferencia observada en los tiempos de fluoroscopia e intervención fueron más importantes que la diferencia observada en el producto dosis-área.
También se hizo eco de las reticencias que tienen los laboratorios de cateterismo norteamericanos en torno a las intervenciones que se realizan mediante abordaje radial izquierdo. “Se debe al hecho de que, como el procedimiento suele realizarse desde el lado derecho de la camilla, para acceder desde la arteria radial izquierda, tienes que recostarse sobre el propio paciente,” dijo el Dr. Mann. “El problema es que muchos pacientes son obesos lo que impide acceder, con garantías, a la arteria radial izquierda. Existe la percepción muy extendida de que el abordaje es más difícil aunque todo el mundo está de acuerdo en que la manipulación del catéter es más sencilla y los tiempos de fluoroscopia e intervención, menores .”
Es Muy Europeo
El Dr. Mann describió una práctica de muchos laboratorios de cateterismo europeos de acceder mediante la arteria radial izquierda desde el lado izquierdo de la camilla, envolver nuevamente al paciente con la sábana para así, después, poder realizar la intervención desde el lado derecho de la camilla.
“Nadie realiza la intervención desde el lado izquierdo de la camilla pero en muchos sitios sí insertan la vaina desde el lado izquierdo,” explicó. “De hecho, en muchos lugares de Europa, la vaina se inserta en el área de agarre, fuera del laboratorio de cateterismo, para que, cuando el paciente entre en el laboratorio, ésta ya se encuentre allí.”
El Dr. Mann mencionó a un subgrupo que podría beneficiarse del abordaje radial izquierdo, los pacientes que han sufrido un STEMI. “Ahora sabemos que del abordaje radial se extrae un beneficio sobre la mortalidad siempre y cuando éste se lleve a cabo con rapidez,” concluyó. “Lo cual podría convertirse en un escenario clínico a medida que subes la curva de aprendizaje, en la que un operador podría considerar el abordaje radial izquierdo cuando se sienta cómodo con éste, como una forma de mitigar cualquier preocupación sobre tiempos más largos puerta a balón.”
Detalles del Estudio
Los pacientes intervenidos mediante abordaje radial izquierdo tenían una mayor prevalencia de diabetes, enfermedad de las arterias coronarias/enfermedad arterial periférica y más antecedentes de abordajes radiales y CABG.
Fuente:
Pelliccia F, Trani C, Biondi-Zoccai GGL, et al. Comparison of the feasibility and effectiveness of transradial coronary angiography via right versus left radial artery approaches (from the PREVAIL study). Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio no contiene declaraciones sobre los posibles conflictos de interés.
- El Dr. Mann no declaró conflicto de interés económico alguno.
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