Los Rasgos del Paciente Predicen la Necesidad de Implantación de un Marcapasos Permanente Post-TAVR

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Los pacientes que se someten a la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) son más propensos a necesitar un marcapasos permanente si son varones, presentan una conducción basal anómala o sufren bloqueo aurículo-ventricular durante la intervención, según un meta análisis publicado en el número del 15 de julio de 2014 del Journal of the American College of Cardiology.

La identificación de los candidatos TAVR de alto riesgo podría ayudar a orientar la toma de decisiones clínicas, si bien los operadores también han de tener en cuenta la relación que existe observada entre los dispositivos auto-expandibles y la necesidad de un marcapasos permanente, aseguran los autores.

Investigadores dirigidos por el Dr. Stephan Windecker, del Hospital Universitario de Berna (Berna, Suiza), recopilaron datos de 41 estudios observacionales TAVR, incluidos 11.210 pacientes, el 17% de los cuales (n  = 1.917) precisaron marcapasos permanentes tras la intervención. El sistema CoreValve ReValving (Medtronic; Minneapolis, MN) se utilizó, exclusivamente, en 18 estudios (n = 2.356 pacientes), el dispositivo Sapien (Edwards Lifesciences; Irvine, California) en 10 (n = 2.735 pacientes) y ambos en 13 estudios (n = 6.119 pacientes).

En estos estudios, realizados entre 2009 y 2013, los abordajes transfemoral (73%) y transapical (23%) se prefirieron sobre los abordajes directos aórticos o subclavios (4%).

Varias características basales e intraoperatorias se asociaron a la necesidad de implantación de un marcapasos permanente post-TAVR (tabla 1).

Tabla 1. Predictores de Implantación de Marcapasos Permanente Post-TAVR^a

Abreviaturas: AV: aurículo-ventricular; AI: anterior izquierdo; BRD: bloqueo de rama derecha.; RR: riesgo relativo.

^a P < .01 para todos.

Además, los datos de 9 estudios revelaron un riesgo de necesidad de implantación de un marcapasos de más del doble en aquellos pacientes tratados con un dispositivo CoreValve que en aquellos implantados con un Sapien (RR-riesgo relativo 2.54; IC del 95% 2.08-3.12). Los mismos factores del pacientes siguieron siendo predictores de implantación de marcapasos cuando se consideró, solo, a aquellos que recibieron el dispositivo CoreValve. Los datos de aquellos pacientes que recibieron válvulas Sapien fueron limitados y no arrojaron predictores fiables.

Se observó una cierta tendencia hacia un menor riesgo de implantación de marcapasos permanente con el abordaje transfemoral que con el abordaje subclavio (RR 0.54; IC del 95% 0.28-1.04; P = .07). La necesidad de implantación de un marcapasos no se vio afectada por la presencia, a nivel basal, de fibrilación auricular, BRI (bloque de rama izda.) o fracción de eyección ventricular izda. (LVEF) no preservada.

Los Marcapasos pueden Minar los Resultados

“La identificación de pacientes de mayor riesgo de implantación de un marcapasos permanente post-TAVR es sumamente importante, a nivel clínico, a fin de prevenir complicaciones secundarias al bloqueo AV, incluidos cuadros de síncope, intolerancia al ejercicio, insuficiencia cardíaca y muerte súbita,” aseguran el Dr. Windecker y sus colegas. “Los pacientes con anomalías de la conducción AV post-TAVR son propensos a hospitalizaciones prolongadas así como al uso de telemetría continua intra-hospitalaria,” situaciones, ambas, que aumentan los costes, aseguran.

También “preocupa que los pacientes que precisan de la implantación permanente de un marcapasos podría no beneficiarse igual que los pacientes que no llevan marcapasos debido a la pérdida de sincronía AV, falta de control del índice fisiológico y estimulación ventricular derecha,” añaden.

Los autores observan que los varones suelen precisar, con mayor frecuencia que las mujeres de la implantación de un marcapasos, ya que presentan una mayor carga de comorbilidades y un mayor riesgo operatorio, a nivel general. A los varones también suelen implantárseles bioprótesis más grandes, “que pueden influir en la conducción AV,” aseguran.

“Las investigaciones que se realicen en el futuro deberán centrarse en esfuerzos colaborativos que validen predictores previamente identificados y que exploren el papel de otros predictores distintos,” concluyen los autores, que añaden que los estudios a gran escala, incluidos diferentes dispositivos, deberían de centrarse en los resultados a largo plazo.

‘Dinámica Interesante’ entre los Dispositivos y el Riesgo

En un editorial que acompaña al estudio, la Dra. Cynthia M. Tracy, de la Universidad George Washington (Washington, DC), dijo que “no le sorprende que pacientes con BRD preexistente o bloqueo AV de 1^er grado corran un mayor riesgo de bloqueo cardíaco con la manipulación del dispositivo en el tracto de salida ventricular izquierdo” ya que “tanto el nódulo AV como la rama izda. están más cerca de la raíz aórtica de lo que se creía.”

Cabría, también, esperar que las anomalías preexistentes en la conducción tuviesen “una prevalencia bastante alta” en típicos candidatos a someterse a una TAVR tales como ancianos con estenosis aórticas calcificadas, añade la Dra. Tracy.

Según la Dra. Tracy, existe una “dinámica interesante” entre el tipo de válvula y el bloqueo cardíaco. “Es entendible que todo el posible riesgo podría no ser inmediatamente evidente en el momento de la realización de la TAVR,” asegura, explicando que la duración de una ‘vigilante espera’ antes de cambiar el marcapasos de un paciente de temporal a permanente debería de depender del tipo de válvula que lleva dicho paciente. “La válvula auto-expandible CoreValve podría no expandirse, por completo, hasta transcurridos 7-10 días,” explicó.

Yendo más allá, el desarrollo de futuros dispositivos debería de centrarse en un perfil más bajo y en una altura más corta, asegura la Dra. Tracy, que añade que modificar la técnica de implantación también podría reducir la necesidad de implantación de un marcapasos permanente.

En última instancia, “estos datos subrayan lo importante que es conocer las características de cada paciente que confieren riesgos para la implantación de un marcapasos post-TAVR…para, así, seguir los pasos pertinentes para monitorizar, en consecuencia a los pacientes,” concluye.

1. Siontis GCM, Jüni P, Pilgrim T, et al. Predictors of permanent pacemaker implantation in patients with severe aortic stenosis undergoing TAVR: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2014;64:129-140.

2. Tracy CM. Pacemaker after transcatheter aortic valve replacement: unexpected, but not infrequent outcome [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:141-143.

Declaraciones:

•  El Dr. Windecker dijo haber suscrito contratos para recibir subvenciones institucionales de Biotronik y St. Jude y honorarios como confernciante de Abbott, Biosensors, Biotronik, Boston Scientific, Edwards Lifesciences y Medtronic.
•  La Dra. Tracy no declaró conflicto de interés alguno.

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