Los Resultado del Tratamiento Endovascular de los ACV Isquémicos Agudos Mejora con el Paso del Tiempo

Durante los últimos años, el uso del tratamiento endovascular para el manejo de ACV isquémicos agudos ha mejorado, tímidamente, los resultados de los pacientes, según un estudio publicado en Internet el pasado 13 de febrero de 2015, previo a su edición impresa en Stroke. Estos mejores resultados han coincidido con una mayor experiencia tanto de médicos como hospitales en el uso de dispositivos de trombectomía de nueva generación.

El Dr. Bijoy K. Menon, de la Universidad de Calgary (Calgary, Canadá), y sus colegas analizaron los datos del registro nacional de la Iniciativa Conozca las Directrices-ACV de 977.885 pacientes víctimas de ACV isquémicos agudos tratados en 1.087 hospitales, entre abril de 2003 y junio de 2013.

En líneas generales, el 41.8% de los hospitales ofrecieron tratamiento endovascular a, al menos, 1 pacientes durante el período del estudio. La proporción fue aumentando del 12.9% en 2003 al 28.9% en 2012 (P < .0001) antes de descender hasta el 23.4% en 2013 después de que los resultados de 3 ensayos no arrojaran beneficio alguno derivado del tratamiento endovascular.

El tratamiento endovascular se utilizó, solo en el 1.6% de los pacientes durante todo el período del estudio (del 1.1%, solamente, y del 0.5% con la trombólisis IV), si bien esta cifra aumentó del 0.7% en 2003 al 2.0% en 2012 (P < .001) antes de descender, tímidamente, hasta el 1.9% en 2013. Del tipo de tratamiento endovascular en cuestión no quedó constancia en el registro. A título comparativo, el 8.0% de los pacientes recibieron, solo, trombólisis IV.

Tras realizar los correspondientes ajustes multivariados, los resultados de los pacientes tras el tratamiento endovascular mejoraron con el paso del tiempo. El índice total de hemorragias intracerebrales sintomáticas fue del 9.7%, descendiendo del 11.0% en 2010 al 5.0% en 2013 (P < .0001). La mortalidad intrahospitalaria sobrevino en el 19.4% de todos los pacientes, descendiendo del 29.6% en 2004 al 16.2% en 2013 (P = .002).

En los últimos años, se han observados mejoras en el porcentaje de pacientes deambulando, de manera independiente, en el momento de recibir el alta hospitalaria (del 24.5% en 2010 al 33.0% en 2013) y de ser dados de alta directamente a sus casas (del 17.7% en 2010 al 26.1% en 2013; P < .0001 para ambos).

Los hallazgos fueron similares en los análisis que tuvieron en cuenta las puntuaciones basales obtenidas en la Escala de ACV de los NIH.

El Tratamiento Endovascular ha Tenido Subidas y Bajadas

Antes de febrero de 2013, las evidencias que avalan el uso del tratamiento endovascular, la trombólisis intra-arterial, la trombectomía, la angioplastia o la implantación de stents, en el manejo de cuadros de ACV isquémicos agudos, se han ido acumulando, aseguran los autores del estudio. No obstante, ese mismo mes, los resultados de los ensayos IMS III, MR RESCUE y SYNTHESIS Expansion, que no lograron confirmar beneficio alguno de la incorporación del tratamiento endovascular a los cuidados estándar, pusieron en duda la utilidad de dicho abordaje.

“Los defensores del tratamiento endovascular citaron limitaciones en estos ensayos, incluidos unos índices bajos de recanalización, un tiempo prolongado de la intervención endovascular, criterios amplios para la selección de imágenes y falta de equilibrio influyendo la inscripción de los pacientes como razones por las cuales estos ensayos no consiguieron demostrar beneficio adicional alguno en el brazo endovascular,” aseguran el Dr. Menon y sus colegas.

La suerte del tratamiento endovascular cambió a finales de 2014, con la publicación de los resultados del ensayo MR CLEAN, que reveló que incorporar una intervención intra-arterial con trombólisis basada en catéter, una trombectomía mecánica con nuevos recuperadores de stent, o ambos, mejoraba tanto la reperfusión como los resultados funcionales, comparado con el tratamiento estándar.

Luego, en lo que se describió como “un punto de inflexión en esta especialidad,” los resultado de los ensayos ESCAPE, EXTEND-IA y SWIFT PRIME, que demostraron, todos ellos, que la incorporación de la trombectomía mecánica a la trombólisis IV acarreó una mejor reperfusión y resultados funcionales, estuvieron presentes en la Conferencia Internacional sobre Accidentes Cerebrovasculares celebrada en Nashville (Tennessee).

Mejores Dispositivos se asocian a Mejores Resultados

La clave de los mejores resultados observados con el tratamiento endovascular en estos últimos años, sugieren los autores, está en el uso de dispositivos de última generación.

“Este período temporal coincide con un aumento en el uso de nuevos dispositivos mecánicos tales como el sistema de aspiración Penumbra (aprobado por la FDA en 2008) y los recuperadores de stent (aprobados, también por la FDA, en 2012), para el tratamiento endovacular,” aseguran los autores. “Estos dispositivos mecánicos tienen índices más altos de recanalización que los anteriores dispositivos, logran una recanalización más rápida y tiene índices más bajos de complicaciones.”

Además, aseguran que los resultados del registro nacional de la Iniciativa Conozca las Directrices-ACV “plantean la posibilidad de que el mayor uso de los nuevos dispositivos mecánicos ha dado mejores resultados clínicos, si bien otros cambios en la práctica, tales como una mejor selección de pacientes, más conocimientos y experiencia a nivel técnico, un mejor manejo perioperatorio así como mejores sistemas de asistencia sanitaria, podrían, también, explicar algunas de las mejoras experimentadas en los resultados clínicos durante los últimos años.”

Concluyen que “los resultados de recientes ensayos aleatorizados sobre estos nuevos dispositivos serán…críticos ya que proporcionarán la evidencia que necesitamos para justificar una reorganización y futuras mejoras en los sistemas de manejo de los cuadros de ACV.”

Menon BK, Saver JL, Goyal M, et al. Trends in endovascular therapy and clinical outcomes within the nationwide Get With The Guidelines-Stroke registry. Stroke. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• La Asociación Americana del Corazón y la Asociación Americana para el Estudio de los Accidentes Cerebrovasculares han financiado el registro nacional de la Iniciativa Conozca las Directrices-ACV. Este programa está, también, financiado por subvenciones ilimitadas en materia de formación hechas a la citada Asociación Americana del Corazón por la colaboración Merck/Schering-Plough y por Pfizer.
• El Dr. Menon no declaró conflicto de interés alguno.

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