Los SLF de Nueva Generación Con Tratamiento Antiplaquetario Doble Abreviado Superan a los SMD en Pacientes de Alto Riesgo Hemorrágico

A medida que vamos recopilando evidencias de que los stents de metal desnudo (SMD) podrían estar quedándose obsoletos, un análisis de pacientes de alto riesgo hemorrágico sugiere que incluso en este grupo tan complicado, un stent liberador de fármacos (SLF) que libere rápidamente el fármaco y precise solo un curso de tratamiento antiplaquetario doble de un mes de duración podría provocar menos episodios adversos y un menor riesgo de trombosis del stent.

En el pasado, los pacientes de riesgo hemorrágico alto solían ser excluidos de importantes ensayos que comparaban diferentes tipos de stents, aseguran la autora principal Dra. Sara Ariotti, (Hospital Universitario de Berna, Suiza; Centro Médico Erasmus, Rotterdam, Países Bajos) y sus colegas.

Hace dos años, los mismos investigadores hicieron públicos los primeros resultados del ensayo ZEUS que inscribió a 1.606 pacientes considerados candidatos probablemente poco aptos para recibir un SLF por ser pacientes de riesgo hemorrágico alto (51.6%), alto riesgo trombótico (17.7%) o de bajo riesgo de reestenosis (58.6%; algunos presentaban más de un factor de riesgo). Los pacientes fueron aleatorizados a recibir la implantación de un SMD (n = 804) o del stent liberador de zotarolimus (SLZ) Endeavor (Medtronic; n = 802), un dispositivo de 2ª generación basado en un polímero que libera el fármaco durante los 15 días que siguen a su implantación.

En líneas generales, el SLF acompañado de un curso individualizado de tratamiento antiplaquetario doble se asoció a un menor riesgo de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) a un año, condicionado por descensos de la RVD (revascularización del vaso diana), los IM y la trombosis definitiva/probable del stent. Entre los 3 grupos de alto riesgo, los pacientes de riesgo hemorrágico alto eran los que tenían los cursos más cortos de todos de tratamiento antiplaquetario doble, unos 30 días de media, frente a los 174 días de los pacientes de alto riesgo trombótico o bajo riesgo de reestenosis.

Menos MACE, IM, RVD y Trombosis del Stent

En esta ocasión, Ariotti y sus colegas junto al autor principal Dr. Marco Valgimigli (Centro Médico Erasmus), bucearon en los datos estudiando un análisis pre-especificado que incluyó a los 828 pacientes del ZEUS que cumplían los criterios clínicos o bioquímicos para un mayor riesgo hemorrágico (edad avanzada, indicación de anticoagulantes orales u otros fármacos pro-hemorrágicos, antecedentes de hemorragias que precisaron atención médica u hospitalizaciones y anemia conocida).

Parecido a los resultados del ZEUS, los pacientes de riesgo hemorrágico alto que recibieron el SLZ tuvieron menos incidentes de MACE (el punto final principal) a los 12 meses que los pacientes un SMD, una diferencia motivada por menos IM y RVD. Los pacientes tratados con el SLZ también fueron menos propensos a desarrollar trombosis definitiva o probable del stent. Los índices de hemorragias, no obstante, fueron similares con independencia del dispositivo utilizado. La única excepción fue que se observó una cierta tendencia hacia menos hemorragias (2, 3 o 5 episodios según los criterios del BARC) en el grupo SLZ.

Resultados a 1 Año en Pacientes de Alto Riesgo Hemorrágico

Los índices de todos los episodios, incluida la trombosis del stent fueron mayores para los pacientes de alto riesgo hemorrágico como grupo que para los pacientes que no cumplían los criterios de riesgo.

Según Ariotti et al, el menor riesgo de IM o trombosis del stent con SLZ frente a SMD, a pesar de una duración igual de corta del tratamiento antiplaquetario doble, es consistente con las “crecientes evidencias” de que la hiperplasia intimal intra-stent podría acarrear no solo una mayor eficacia en forma de un menor riesgo de RVD sino también una mayor seguridad en forma de menos trombosis del stent o IM secundarios al stent.

¿Más Percepción que Realidad?

El estudio ZEUS aborda “uno de los últimos reductos clínicos en los que los SMS siguen utilizándose habitualmente aunque no se han estudiado del todo,” advierte el Dr. David E. Kandzari (Instituto del Corazón Piedmont, Atlanta, GA) en un editorial acompañante. Estos últimos datos, observa “se suman a las cada vez mayores evidencias que ponen en tela de juicio los estándares actuales y etiquetan a los SMD “más como una percepción que como una realidad.”

Kandzari también sugiere que los SMD, en cierto sentido, habría sido degradados a un estándar más bajo que el de los SLF, ofreciendo así “falsas garantías” de que el tratamiento antiplaquetario doble recomendado por las directrices de 1 mes de duración sumado a un SMD protege tanto frente a la trombosis del stent como frente a la restenosis. Recientes estudios, incluido el ensayo PRODIGY, han documentado índices más altos de MACE y de trombosis definitiva/probable del stent a los 2 años con SMD comparado con SLF de nueva generación, advierte. Asimismo, el Estudio DAPT reveló una mayor incidencia de la trombosis del stent a los 33 meses para los SMD que para los SLF, añade.

En cuanto a si la ventaja de la eficacia del SLZ Endeavor puede extrapolarse para incluir a otros SLF de nueva generación, Kandzari dice que son solo “especulaciones,” aunque advierte que las últimas directrices de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica recomiendan un curso de tratamiento antiplaquetario doble de menos de 6 meses tras la implantación de un SLF en pacientes con riesgo hemorrágico según los datos que arrojan los estudios del SLZ Endeavor

Desde la publicación del ensayo ZEUS, no obstante, ha surgido otro contendiente del ensayo LEADERS FREE, observa. En ese ensayo, el SMD Gazelle (Biosensors International), un stent recubierto de fármaco sin polímero que transfiere biolimus A9 y precisa, solo, de un mes de tratamiento antiplaquetario doble, también superó al SMD en pacientes sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) de alto riesgo.

Tomados conjuntamente, Kandzari concluye que los datos del ZEUS y del LEADERS FREE “ponen más si cabe en tela de juicio la finalidad clínica de los SMD en pacientes de alto riesgo hemorrágico.”

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Fuentes:
1. Ariotti S, Adamo M, Costa F, et al. Is bare-metal stent implantation still justifiable in high bleeding risk patients undergoing percutaneous coronary intervention? a pre-specified analysis from the ZEUS trial. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:426-436.
2. Kandzari DE. Can’t bare it any longer. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:438-439.

Declaraciones:

• El estudio ZEUS está cofinanciado por una subvención ilimitada en materia de investigación concedida por Medtronic a Consorzio Ferrara Ricerche.
• Ni Ariotti ni Valgimigli declararon conflicto de interés alguno.
• Kandzari dioj haber recibido una subvención para su investigación de Abbott Vascular, Biotronik, Boston Scientific Corporation, Medinol y Medtronic CardioVascular y honorarios como consultor de Boston Scientific Corporation y Medtronic CardioVascular.