Los Supervivientes de una Parada Cardíaca se Benefician a Largo Plazo del Enfriamiento y de una PCI
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Para aquellos pacientes que consiguen llegar al hospital tras haber entrado en parada cardíaca, el tratamiento con una intervención coronaria percutánea (PCI) o hipotermia terapéutica, y preferiblemente ambas, aumenta notablemente la supervivencia a largo plazo, según una investigación que se publicará el próximo 3 de julio de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology.
Investigadores dirigidos por el Dr. Florence Dumas, de la División de Salud Pública para el Condado de Seattle and King (Seattle, WA) de los Servicios de Emergencias Médicas (SEM), evaluaron retrospectivamente los resultados de pacientes que entraron en parada cardíaca no traumática extra hospitalaria y fueron reanimados por los SEM y dados de alta del hospital, vivos, entre enero de 2001 y diciembre de 2009.
De los 5.958 pacientes reanimados por los SEM durante este período, sólo el 16.8% fueron dados de alta, vivos, del hospital. De los 1.001 supervivientes, el 38.4% se sometieron a una PCI y un 25.6% de los 941 pacientes que llegaron al hospital en estado comatoso recibieron hipotermia terapéutica. Además, el 9.1% de los pacientes recibieron ambos tratamientos.
Tanto la PCI como la hipotermia terapéutica se asociaron, ambas, a una mejora de la supervivencia de 1 y 5 años (gráficos 1 y 2).
Gráfico 1. Supervivencia a Largo Plazoa
|
PCI |
No PCI |
1 Año |
92.7% |
75.4% |
5 Años |
78.7% |
54.5% |
a Log-rank con un valor P < 0.001.
Gráfico 2. Supervivencia a Largo Plazoa
|
Enfriamiento |
No Enfriamiento |
1 Año |
87.8% |
79.3% |
5 Años |
77.5% |
60.4% |
a Log-rank con un valor P < 0.001.
Además, los pacientes que recibieron ambos tratamientos arrojaron los índices más altos de supervivencia (100% al cabo de 1 año y el 88.6al cabo de 5 años) y los que no recibieron ningún tratamiento, los índices más bajos (71.8% al cabo de 1 año y el 49.2% al cabo de 5 años).
En el análisis multivariado que ajustó por posibles factores de confusión, la PCI se asoció a un menor riesgo de muerte de casi el 54% (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.46; IC del 95% 0.34-0.61; P < 0.001) y a un menor riesgo de hipotermia terapéutica de casi el 30% (CRI 0.70; IC del 95% 0.50-0.97; P = 0.04). Además, los beneficios de la intervención siguieron siendo parecidos con independencia del año natural así como entre subgrupos de pacientes estratificados por presencia de STEMI o ritmo inicial.
“Hemos demostrado en una extensa cohorte de supervivientes que el uso de la PCI y del enfriamiento terapéutico podrían ofrecer más beneficios a la supervivencia con el paso del tiempo tras el alta hospitalaria del paciente,” dijo el Dr. Dumas a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail. Aunque, con anterioridad, la PCI ya ha demostrado ser capaz de beneficiar a pacientes que han sufrido un STEMI, este estudio demostró que estos beneficios también se amplían a pacientes no-STEMI, dijo. “Los pacientes que recibieron ambas intervenciones son los que mejores resultados tuvieron, lo que sugiere un posible efecto sinergístico con el paso del tiempo derivado de combinar ambas estrategias.”
Se Confirman Cada Vez más Patrones de Práctica
Los resultados no sorprenden y, de hecho, reflejan que cada vez más pacientes que entran en parada cardíaca extrahospitalaria reciben tratamiento en grandes zonas metropolitanas, advirtió el Dr. Dumas. Aunque todavía se sigue trabajando en este paradigma, muy en boga a medida que se trabaja y desarrolla una definición de síndrome post-parada cardíaca y se van evidenciando beneficios clínicos extraídos de un tratamiento añadido.
“Debido a los problemas técnicos y logísticos derivados del manejo de estos pacientes, en particular, en este campo, el rendimiento de las intervenciones hospitalarias suele ser un reto para los equipos de atención médica,” advirtió el Dr. Dumas. “Además, aunque las directrices internacionales recomiendan la PCI para aquellos pacientes que han sufrido un STEMI y la hipotermia terapéutica para los que han sufrido una fibrilación ventricular, estas se quedan cortas en otros campos. Nuestros resultados sugieren que estos procedimientos hospitalarios podrían beneficiar a una población más amplia de pacientes.”
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Cornell Weill (Nueva York, NY), dijo que los resultados son “esperanzadores en el sentido de que indican que las intervenciones que recetamos, enfriamiento y PCI, funcionan.” El estudio es especialmente valioso por su amplia cohorte y resultados a largo plazo, añadió.
Se Necesitan Sistemas y Formación
Aunque enfriar a aquellos pacientes que entran en parada y experimentan un retorno espontáneo de la circulación debería de ser algo “de rigor,” el Dr. Moses dijo que la falta de experiencia y tecnología de determinados centros son barreras que impiden adoptar estas medidas de forma generalizada; medidas que requieren la adopción generalizada de sistemas y formación para que cada vez más pacientes puedan acceder a este tratamiento. Dijo que la tecnología de enfriamiento que se utiliza en el laboratorio de cateterismo de la Universidad de Columbia puede administrarse por una enfermera y es enormemente compatible con la cateterización.
“Sería prudente que los centros STEMI se asociasen a aquellos que realizan hipotermias terapéuticas,” observó el Dr. Moses, que advirtió que el Departamento de Bomberos de la Ciudad de Nueva York lleva a los supervivientes de una parada que experimentan una retorno espontáneo de la circulación a centros que realizan hipotermias terapéuticas. “Necesitamos centros de este tipo.”
El Dr. William O’Neill, de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami (Miami, FL) estuvo de acuerdo. Dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que “en muchas comunidades de EE.UU. que cuentan con programas organizados de ambulancias, ya se procede al enfriamiento de supervivientes de paradas cardíacas extrahospitalarias. Por ahí van los tiros. Yo creo que la investigación también irá por este camino porque tanto la angioplastia como la hipotermia arrojan un índice de supervivencia verdaderamente alto.”
El Dr. O’Neill añadió que es casi imposible llevar a cabo un ensayo aleatorizado en esta población, de ahí que los resultados que tenemos “son los más ajustados y concluyentes que tendremos en este campo.”
Identificando a los Mejores Candidatos
Qué pacientes serán los que más se beneficien de este abordaje es algo que todavía no sabemos, dijo el Dr. Dumas
A tal fin, el Dr. Moses sugirió analizar a todos los pacientes, no sólo a los supervivientes, durante 30 días para intentar entender mejor los factores clínicos asociados a la mortalidad. “La cuestión del enfriamiento está bastante clara,” dijo. “Según las directrices, todo aquel paciente que ha entrado en parada y experimentado un retorno espontáneo de la circulación se beneficia de la hipotermia. Sin embargo, saber a quién debemos llevar al laboratorio de cateterismo sigue siendo una incógnita. Si no tenemos un STEMI activo, ¿llevamos al paciente al laboratorio, de igual forma? Hemos de entender mejor qué hacer con los pacientes que han sufrido un no-STEMI.”
Fuente:
Dumas F, White L, Stubbs BA, et al. Long-term prognosis following resuscitation from out of hospital cardiac arrest: Role of percutaneous coronary intervention and therapeutic hypothermia. J Am Coll Cardiol. 2012;60:21-27.
Declaraciones:
- Los Dres. Dumas, Moses y O’Neill no declararon conflicto de interés económico alguno.
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