Más Errores en la Medicación en Pacientes STEMI derivados para ser sometidos a PCI Primarias
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Los pacientes que son víctimas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y que son derivados para someterse a una intervención coronaria percutánea (PCI) en un hospital comunitario corren más riesgo que los pacientes no derivados de recibir tarde o en exceso el tratamiento antitrombótico, lo cual pone de manifiesto la existencia de una importante área de mejora del uso apropiado de estos tratamientos adyuvantes, según un estudio publicado en Internet el pasado 17 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en el American Heart Journal.
Investigadores dirigidos por la Dra. Tracy Y. Wang, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), estudió el uso de tratamientos antiplaquetarios y anticoagulantes en 64.130 pacientes STEMI derivados (n = 16,801) o no (n = 47.329) para ser sometidos a una PCI primaria de 441 hospitales del Registro de la Red de Resultados tras Tratamiento e Intervenciones Coronarias Agudas – Por el Cumplimiento de las Directrices, entre 2007 y 2010. Los pacientes derivados eran más propensos a recibir tratamiento antiplaquetario y anticoagulante previo a la cateterización, a excepción de la bivalirudina (tabla 1).
Tabla 1. Uso de Fármacos Pre-Cateterización en Pacientes Derivados frente a No Derivados
Uso Pre-Caterización |
Sí |
No |
Valor P |
CP Ajustado |
Aspirina |
80.6% |
78.7% |
< 0.001 |
1.16 (1.06-1.28) |
Tienopiridina |
40.8% |
32.4% |
< 0.001 |
1.39 (1.24-1.55) |
Heparina no fraccionada |
69.8% |
59.7% |
< 0.001 |
1.49 (1.32-1.69) |
Heparina de bajo peso molecular |
7.4% |
3.1% |
> 0.001 |
2.59 (2.13-3.16) |
Bivalirudina |
1.2% |
2.6% |
< 0.001 |
0.56 (0.33-0.95) |
GPI |
21.9% |
17.3% |
< 0.001 |
1.43 (1.22-1.66) |
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; GPI: inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa.
En los pacientes derivados, no obstante, se instauró más tarde el tratamiento con heparina no fraccionada (35 frente a 25 minutos), clopidogrel (119 frente a 84 minutos) y GPI (107 frente a 60 minutos; P < 0.0001 para todos). La administración de heparina de bajo peso molecular y los GPI en el hospital de derivación se asoció a mayores retrasos hasta la reperfusión que la administración diferida en el hospital receptor de los cuadros de STEMI, no así el uso precoz de heparina no fraccionada. Los pacientes derivados también fueron más propensos a recibir dosis excesivas, excepción hecha de los GPI (tabla 2).
Tabla 2. Dosis Excesivas de Tratamientos Anticoagulantes y Antiplaquetarios según Estado de Derivación
Fármacos |
Pacientes Derivados |
Pacientes No Derivados |
Valor P |
CP Ajustado (IC del 95%) |
Heparina No fraccionada Bolo Infusión Bajo peso molecular |
65.2% 29.1% 17.1% |
62.4% 27.2% 11.8% |
< 0.001 0.005 0.0004 |
|
GPI |
7.1% |
8.4% |
0.03 |
0.85 (0.68-1.07) |
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; GPI: inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa.
Tras al ajuste multivariable, el uso de GPI en el hospital de derivación siguió asociándose a tiempos puerta de entrada/puerta de salida y tiempos de reperfusión más demorados, no así el uso de heparina no fraccionada. El uso de heparina de bajo peso molecular en el hospital de derivación STEMI resultó en una tendencia hacia una reperfusión demorada.
Hubo hemorragias graves en el 11.0% de los pacientes STEMI tratados mediante PCI primarias. Tras el ajuste multivariable, los pacientes derivados fueron, modestamente, más propensos a sufrir complicaciones hemorrágicas graves (CP ajustado 1.10; IC del 95% 1.03-1.17) que los pacientes de llegada directa, relación que se mantuvo inalterada incluso después de ajustar por el exceso de dosis (CP ajustado 1.10; IC del 95% 1.03-1.17).
“En resumen, aunque los pacientes derivados son más propensos a recibir tratamientos antiplaquetarios y anticoagulantes previo a su llegada al laboratorio de cateterización, estos tratamientos suelen demorarse y las dosis suelen ser excesivas en pacientes derivados comparado con aquellos pacientes STEMI de llegada directa que son sometidos a una PCI primaria,” concluyen los autores. “Eso podría, en parte, contribuir a la relación existente entre el estatus de derivación y un mayor riesgo hemorrágico. Estos resultados subrayan una importante diana para mejorar la calidad en la atención de pacientes STEMI derivados.”
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Sunil V. Rao, también del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), advirtió que los datos son importantes ya que aluden a una cohorte raras veces estudia y mal entendida como la de pacientes derivados para ser sometidos a una PCI primaria. Aún así, expresó su sorpresa ante los resultados.
Acciones Correctas pero Dosis Equivocadas
“Habría esperado justo lo contrario,” dijo el Dr. Rao, “como por ejemplo, ningún tratamiento previo a la derivación del paciente. Parece que los hospitales de derivación están intentando hacer lo mismo al instaurar tratamientos. Su reto es asegurarse de que instauran dichos tratamientos de forma adecuada, lo cual puede ser difícil ya que determinados aspectos de la atención sanitaria, como la función renal por citar alguno, podrían no conocerse antes de iniciar el tratamiento. Este no es un problema de la heparina no fraccionada pero sí puede serlo de la heparina de bajo peso molecular y de algunos inhibidores de los receptores IIb/IIIa.”
El Dr. Rao, que no estuvo implicado en el estudio, sospecha que los problemas con la prescripción de fármacos no se limita, solo, a los hospitales encuestados.
Añadió que un abordaje en equipo es necesario para corregir los errores detectados en el estudio, si bien la idea de equipo ha de ampliarse para incluir a proveedores de atención sanitaria en hospitales de derivación. Los sistemas de derivación son buenos a la hora de derivar a los pacientes, rápidamente, al centro de PCI,” concluyó el Dr. Rao. “En lo que tenemos que centrarnos, ahora, es en asegurarnos de que la atención que se reciba en el hospital de derivación sea, también, de alta calidad. La forma de hacerlo es que tanto el equipo del hospital de derivación como el equipo del hospital receptor estén bien coordinados y se aseguren de que hay un protocolo/vía para todos los pacientes que son derivados.”
Según el Dr. David P. Faxon, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, Massachusetts), estas mejoras en el sistema de derivación de pacientes para ser sometidos a PCI primarias son, solo, una cuestión de tiempo. “Estos esfuerzos deberían de encaminarse a que las derivaciones fueran más ágiles,” dijo el Dr. Faxon a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail. “La Asociación Americana del Corazón y otras asociaciones trabajan por mejorar la derivación adecuada y en el momento oportuno de pacientes para cumplir con el objetivo del tiempo puerta de entrada/puerta de salida de 30 minutos de los pacientes derivados. Esta es una cuestión en la que todavía queda mucho por hacer dentro de los procesos de los hospitales de derivación.”
Fuente:
Wang TY, Magid DJ, Ting HH, et al. The quality of antiplatelet and antiocoagulant medication administration among ST-elevation myocardial infarction patients transferred for primary percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2014;Epub ahead of print.
Declaracions:
- Este estudio no ofrece información alguna sobre posibles conflictos de interés.
- Los Dres. Rao y Faxon no declararon conflicto de interés alguno.
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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