Más Lesiones Cerebrales Agudas y Persistentes con la Implantación de Stents Carotídeos que con la Endoarterectomía
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Las lesiones cerebrales isquémicas agudas y persistentes son más propensas a ocurrir tras la implantación de un stent carotídeo (CAS) que tras una endoarterectomía de carótida (CEA), según un subestudio del ensayo ICSS, publicado en Internet el pasado 4 de diciembre de 2013, previo a su edición impresa en Stroke. No obstante, el índice de conversión de lesión aguda a persistente es más bajo en pacientes CAS, probablemente porque los volúmenes de lesión aguda son más bajos.
El Estudio Internacional de Implantación de Stents Carotídeos (ICSS) aleatorizó a 1.713 pacientes con estenosis sintomática de la arteria carótida a ser sometidos a CAS (n = 855) o a CEA (n = 858). Durante los 120 que siguieron a la aleatorización, hubo mucho más riesgo de muerte, ACV o IM entre los sometidos a CAS que entre los sometidos a CEA.
Para el subestudio ICSS-MRI, investigadores dirigidos por el Dr. Leo H. Bonati, del Hospital Universitario de Basilea (Basilea, Suiza), analizaron los resultados de las IRM convencionales pre-tratamiento, utilizaron, también, la técnica de difusión de imágenes (DWI) poco después de la intervención así como imágenes mediante recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR), durante el seguimiento en 124 pacientes CAS y 107 CEA del ensayo ICSS.
Factores de Riesgo para Lesiones Agudas en la CAS
Los pacientes CAS presentaban más lesiones agudas que los pacientes CEA (0.5 frente a 0; riesgo relativo-RR 8.8; IC del 95% 4.4-17.5; P < 0.001). En el grupo CAS, se observó, al menos, una cierta tendencia hacia más lesiones agudas en aquellos pacientes que:
- Eran más mayores (≥ 71 años; RR 2.1; IC del 95% 1.0-4.6; P = 0.067)
- Varones (RR 2.4; IC del 95% 1.00-5.8; P = 0.042)
- Presentaban un ACV como el episodio calificador (RR 2.5; IC del 95% 1.2-5.5; P = 0.021)
- Presentaban más enfermedad de la sustancia blanca cerebral (puntuación total ≥ 5; RR 2.4; IC del 95% 1.1-5.3; P = 0.028)
Los pacientes CAS también presentaban más lesiones persistentes (de 27 a 33 días post-tratamiento) que los pacientes CEA (riesgo relativo-RR 4.2; IC del 95% 1.6-11.1; P = 0.005). No obstante, la probabilidad de conversión de lesión aguda (de 1 a 3 días post-tratamiento) a lesión persistente fue más baja en el grupo CAS (RR 0.4; IC del 95% 0.2-0.8; P = 0.007). Ninguna variable a nivel del paciente, en ningún grupo, predijo la conversión de la lesión, si bien a nivel de la lesión, el volumen de lesión aguda se asoció a la conversión (cociente de probabilidades-CP 1.7; IC del 95% 1.5-2.1; P < 0.001).
Los autores advierten que su estudio está en consonancia con anteriores investigaciones que revelaron que los riesgos de sufrir ACV isquémicos operatorios aumentan en pacientes ancianos a tratamiento con stents. “La relación entre el recuento de lesiones agudas y el tipo de episodio calificador podría indicar que los pacientes con antecedentes de ACV presentan placas especialmente inestables que son vulnerables al desalojo de los restos de placa o trombos durante la implantación del stent,” observan. “La enfermedad de la sustancia blanca cerebral podría considerarse un indicador de mayor vulnerabilidad del propio cerebro a sufrir embolismos perioperatorios.”
Los investigadores añaden que en estudios anteriores, la proporción de lesiones cerebrales persistentes vistas en las imágenes FLAIR tomadas durante el seguimiento oscilaron entre el 3% y el 40% tras la implantación de los stents, estando en torno al 33% tras la CEA. “Contrariamente a estos estudios,” añadieron el Dr. Bonati y sus colegas, “fuimos capaces de comparar el índice de conversión de lesiones agudas a persistentes entre pacientes aleatorizados a ser sometidos a la implantación de un stent carotídeo o una endoarterectomía. Aunque los paciente a quienes se les implantó un stent presentaban más lesiones persistentes, su índice de conversión de lesiones agudas a persistentes fue más bajo que en el grupo sometido a endoarterectomías, lo cual se explica, con toda probabilidad, por la presencia de lesiones agudas más pequeñas. En consonancia con anteriores estudios, el volumen de lesiones agudas fue el único predictor de persistencia de la lesión.”
El Impacto Clínico de las Lesiones Persistentes se Desconoce aunque es Poco Probable
En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Bonati advirtió que aunque los principales resultados fueron predecibles, el “lo nuevo de los hallazgos fue que fueron capaces de comparar el índice de conversión de lesiónes agudas a crónicas entre la CAS y la CEA, ya que éste fue un estudio aleatorizado,” dijo.
“Aunque la importancia clínica de estas lesiones para cada paciente todavía está por determinar,” añadió el Dr. Bonati, “los nuevos dispositivos de protección que operan en base a la inversión del flujo parecen ser superiores a los dispositivos convencionales de protección a la hora de evitar la aparición de embolismos cerebrales.”
En suma, “los resultados sobre el índice de conversión de lesión isquémica a defecto tisular permanente vistos en este estudio están en consonancia con los datos clínicos que revelan que los ACV perioperatorios son más comunes con la implantación de stents carotídeos, si bien el resultado funcional a largo plazo parece ser equivalente al de los pacientes sometidos a cirugía,” concluyó el Dr. Bonati.
Fuente:
Rostamzadeh,A, Zumbrunn T, Jongen LM, et al. Predictors of acute and persisting ischemic brain lesions in patients randomized to carotid stenting or endarterectomy. Stroke. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
El subestudio ICSS está financiado por subvenciones del Consorcio de Investigación Médica, la Asociación para el Estudio de los Accidentes Cerebrovasculares, Sanofi-Synthélabo y la Unión Europea. El Dr. Bonati dijo haber recibido fondos de movilidad y ser miembro de las juntas asesoras científicas de Bayer.
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