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Más Noticias Desalentadoras para los BRFs en el Tratamiento de Lesiones Infrapoplíteas

Author profile picture By L.A. McKeown


Un año después de que el estudio pivote IN.PACT DEEP no pudiera constatar la superioridad de la angioplastia con balón revestido de fármaco (BRF) sobre el balón estándar para tratar la revascularización por debajo de la rodilla, nuevos datos sobre un BRF diferente son igualmente mediocres, según un estudio realizado por primera vez en humanos publicado en la edición de octubre de 2015 del JACC: Cardiovascular Interventions.


El mensaje

Junto con los hallazgos negativos de IN.PACT DEEP, los resultados del nuevo estudio ponen en duda los informes anteriores de un solo centro sobre el beneficio del BRF con respecto al balón simple en esta población, dijo el Dr. William Gray.

IN.PACT DEEP, publicado en el Journal of the American College of Cardiology el pasado mes de octubre, encontró índices similares de revascularización de la lesión diana (RLD) provocada por razones clínicas, pérdida tardía de la luz, reestenosis binaria, y reoclusión en pacientes que sufrieron isquemia crítica de las extremidades (ICE) y fueron aleatorizados a tratamiento con BRF liberador de paclitaxel IN.PACT Amphirion (Medtronic; Santa Rosa, California) o con un balón estándar sin recubrimiento. Los resultados provocaron que el patrocinador del BRF lo retiraba del mercado.

Para el nuevo estudio BIOLUX P-II, investigadores encabezados por el Dr. Thomas Zeller, del Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen (Bad Krozingen, Alemania), aleatorizaron a 72 pacientes (79% varones, 72,2% clase 5 de Rutherford) con lesiones reestenóticas infrapoplíteas a recibir tratamiento con el BRF revestido de paclitaxel Passeo-18 Lux (n = 36; Biotronik AG, Buelach, Suiza) o con el catéter de balón sin recubrimiento para angioplastia transluminal percutánea (ATP) Passeo-18 (n = 36).

Las características basales entre los dos grupos eran similares, exceptuando el hecho de que los pacientes tratados con BRF sufrían menos lesiones sin calcificación (55,9% vs. 81,6%; P = 0,018) y más lesiones con calcificaciones moderadas a severas (26,5% vs. 7,9%; P = 0,056).

Ninguna Diferencia Real

Con respecto a los efectos secundarios graves en el período de 30 días (punto final primario de seguridad; compuesto de mortalidad por todas las causas, amputación mayor de la extremidad diana, trombosis de la lesión diana, y revascularización del vaso diana (RVD)), no hubo diferencias entre los 2 grupos tratados con balón. Estos resultados se mantuvieron en el plazo de un año. Los índices de permeabilidad primaria de la lesión diana (punto final primario de rendimiento) también fueron similares, con una elevada pérdida de la permeabilidad en ambos grupos en el plazo de 6 meses y 1 año (tabla 1).

Table 1. Lesiones

Aproximadamente un cuarto de los pacientes en ambos grupos se sometió a amputación de la extremidad diana en el plazo de 1 año. Las tasas de amputación mayor fueron bajas y similares para el BRF vs. ATP (3,3% vs. 5,6%; P = 0,631); todos los casos ocurrieron en pacientes que eran clase 5 de Rutherford basal, diabéticos, y fueron atendidos con un diámetro del vaso de referencia ≤ 2,5 mm.

Según el Dr. Zeller y sus colegas, aún quedan muchas "preguntas por responder". Es necesario continuar investigando para dar respuesta a las preguntas con respecto a la liberación de fármaco para tratar las lesiones infrapoplíteas y al efecto de la angioplastia en este territorio vascular, así como para determinar cómo otras modalidades de pruebas de imágenes podrían mejorar los resultados clínicos y ayudar a que los pacientes reciban la mejor terapia. 

Mucho Ruido con Respecto a la Permeabilidad

"Desafortunadamente para el BLF de paclitaxel, este estudio se une a otros que no cumplen los criterios de superioridad en comparación con el tratamiento solo con ATP para los puntos finales angiográficos y clínicos duros y apoya la suposición de altas tasas de reestenosis pero altas tasas de salvamento del miembro al utilizar solo la angioplastia con el balón viejo", señaló en un editorial el Dr. Thomas T. Tsai, del Kaiser Permanente Colorado (Denver, Colorado).

En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Krishna J. Rocha-Singh, del Instituto Prairie del Corazón del Hospital St. John (Springfield, Illinois), investigador principal del estudio IN.PACT DEEP, coincidió con lo planteado por el Dr. Tsai. Aunque se justifica más trabajo preclínico para entender mejor el territorio vascular infrapoplíteo, dijo el Dr. Rocha-Singh, si el estudio BTK que actualmente se encuentra en fase de inscripción, también da un resultado negativo, entonces "las personas comenzarán a preguntarse qué está ocurriendo”.

Trazando un paralelo con lo sucedido en el campo de la denervación renal donde los resultados de estudios más pequeños realizados en un solo centro no se podrían replicar en estudios aleatorizados más amplios, dijo el Dr. Rocha-Singh, el fracaso del estudio BTK muy probablemente significará que "nos detendremos… y comenzaremos a buscar otros medios y métodos de curación de heridas que nos sean solo el de la permeabilidad" en el tratamiento de los pacientes que sufren ICE.

"La mayoría de estos pacientes apenas desean pararse sobre sus piernas y lo que desean es que se curen sus heridas," dijo el Dr. Rocha-Singh. "Quizá al final de la jornada, haya que definir, por ahora, como estándar de tratamiento un buen balón viejo unido a un buen cuidado de la herida."

El Dr. Rocha-Singh también sugirió que los esfuerzos futuros podrían centrarse en terapias adyuvantes tales como el uso del BRF y productos biológicos, y agregó que el tratamiento previo del vaso podría ser una respuesta para eliminar las barreras para el paclitaxel y promover la permeabilidad.

Según el Dr. William A. Gray, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), aunque la curación de la herida es lo más importante desde el punto de vista práctico, realmente la permeabilidad puede ser muy importante para muchos pacientes cuyas heridas no se curan ni se reforman. Por tanto, afirmó el Dr. Gray a TCTMD en una entrevista telefónica, este continúa siendo un punto final relevante.

A pesar de que el estudio BIOLUX P-II no proporcionó ninguna ventaja al BRF, es válido en cuanto a "que no hubo señal de seguridad," dijo el Dr. Gray, pero coincidió en que sus resultados, junto a los del estudio IN.PACT DEEP, ponen en dudas los estudios realizados en un solo centro en Europa que evidenciaron mayor eficacia del ahora extinto IN.PACT Amphirion comparado con el balón sin recubrimiento.

"Esta es exactamente la razón por la que llevamos a cabo estudios multicentros aleatorizados, que son arbitrados”, comentó el Dr. Gray. Mejorar la permeabilidad traerá sus frutos en términos de resultados clínicos duros en algunos pacientes, predijo el Dr. Gray, "pero en un formato de estudio donde no se sabe qué pacientes seleccionar, cualquier beneficio [del BRF en cuanto a permeabilidad] pudiera ser borrado por los pacientes en los que tiene menos efecto".

Fuentes:
1. Zeller T, Beschorner U, Pilger E, et al. Paclitaxel-coated balloon in infrapopliteal arteries. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1614-1622.
2. Tsai TT. Missing the forest for the trees? Drug-eluting balloon treatment for infrapopliteal disease [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1623-1625.

Declaraciones:

  • El estudio fue patrocinado por Biotronik AG.
  • El Dr. Zeller declaró tener relaciones con múltiples compañías farmacéuticas y de dispositivos.
  • Los doctores Tsai y Gray no declararon conflictos de interés económico alguno.
  • El Dr. Rocha-Singh declaró haber trabajado como consultante para Medtronic.

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