A Mayor Edad, Mayor Riesgo de Isquemia Cerebral Recurrente en Pacientes sometidos al Cierre del FOP

La ocurrencia de ACV y/o AIT recurrentes post-cierre del FOP (foramen oval permeable) es más habitual en pacientes ancianos y no se asocia a shunts residuales ni embolismos paradójicos, según un estudio publicado en Internet el pasado 23 de junio de 2015, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions.

“La selección apropiada de candidatos para el cierre del FOP y la monitorización del avance de la enfermedad vascular o arrítmica subyacente son, por lo tanto, cruciales,” tal y como aseguran el Dr. Paolo Scacciatella, de Azienda Ospedaliera Universitaria Città della Salute e della Scienza (Turin, Italia), y sus colegas.

Los investigadores analizaron a 458 pacientes consecutivos de alto riesgo sometidos al cierre del FOP por ACV criptogénicos en 2 centros entre 2000 y 2013. Los dos dispositivos utilizados con mayor frecuencia fueron el Amplatzer PFO Occluder y el Amplatzer Cribriform (ambos del St. Jude Medical).

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos en función de la edad: 55 y más años (n = 151) y menos de  55 años (n = 307). Los pacientes de la cohorte de mayor edad debutaban, con mayor frecuencia, con hipertensión, diabetes, dislipidemia y EAC (enfermedad arterial coronaria) (P = .001 para todos) que los pacientes de la cohorte más joven. No se observó diferencia alguna entre los brazos del estudio en términos de indicaciones para el FOP o de características anatómicas.

La Edad Predice el Riesgo de Isquemia Recurrente

El éxito quirúrgico se alcanzó en todos los pacientes, salvo en 3 pacientes del grupo de mayor edad que fueron sometidos, simultáneamente, a una PCI (intervención coronaria percutánea) frente a ningún paciente de la cohorte más joven (P = .03). Se registraron complicaciones perioperatorias en 6 pacientes de mayor edad (2 casos de FA, 2 de pseudoaneurismas y 1 de fístula arteriovenosa y otro de trombosis venosa profunda) y en 8 pacientes más jóvenes (3 casos de FA, 2 de taquicardias paroxísticas supraventriculares y elevaciones del segmento ST y 1 caso de AIT).

Durante el seguimiento medio que se hizo de 4.46 años, la isquemia cerebral recurrente (el punto final primario) fue más habitual en el grupo de mayor edad, aunque ninguno de los pacientes con episodios presentaban shunts residuales importantes. Hubo índices algo más altos de ACV y AIT entre los pacientes de mayor edad, si bien otros resultados no variaron entre los distintos grupos (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a Largo Plazo del Cierre del FOP según la Edad de los Pacientes

Las estimaciones Kaplan-Meier de la supervivencia libre de episodios fue mayor en pacientes más jóvenes al final del seguimiento (P = .008).

Según el análisis multivariado, una edad ≥ 55 años resultó ser el único predictor independiente de isquemia cerebral recurrente (CRI-cociente de riesgos instantáneos 8.4; IC del 95% 1.5-83.2).

‘Larga’ Supervivencia sin Recurrencias

“Los datos existentes avalan la seguridad del cierre transcatéter del FOP aunque son contradictorios en lo que se refiere a su superioridad sobre el tratamiento médico, a pesar de que se observa una cierta tendencia favorable al tratamiento intervencionista que alcanzó una diferencia notable, solo, en pacientes con shunts severos (o aneurismas septales) y cuando se tuvieron en cuenta tanto los ACV como los AIT,” aseguran los autores, que añaden que la mayoría de ECA (ensayos controlados aleatorizados) se han centrado, solo, en una cohorte de pacientes más jóvenes.

“Los pacientes más ancianos tienen factores de mayor riesgo ‘per se’ de sufrir ACV que nada tienen que ver con el FOP…y, por lo tanto, cabe esperar un índice más alto de recurrencia,” tal y como aseguran el Dr. Scacciatella y sus colegas. “Además, los sujetos de mayor edad suelen verse afectados, con mayor frecuencia, de aterosclerosis carotídea y cardiopatías estructurales que aumentan las presiones de llenado auricular izquierdo, lo que puede fomentar el desarrollo de FA.”

El estudio coincide con anteriores investigaciones “pero incorpora la confirmación de un mayor tiempo medio de supervivencia sin recurrencia tras la intervención,” observan, advirtiendo que la ausencia de shunts residuales en pacientes que desarrollaron isquemia recurrente “es otro elemento clave.”

Como tal, “podemos afirmar que, en una población específica de pacientes de mayor edad, la inmensa mayoría de episodios que sobrevienen tras el cierre no son secundarios a embolismos paradójicos sino que se deben, en su mayoría, a la propia edad, que es, a su vez, el único predictor independiente de recurrencia,” comentan los autores.

Los Datos Reafirman la Importancia de la Edad

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Sammy Elmariah, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), dijo que los resultados no soprenden y “apoyan, más si cabe, nuestra idea de que el cierre del FOP es seguro y se asocia a un índice increíblemente bajo de episodios cerebrovasculares recurrentes en pacientes bien seleccionados.”

En el anterior estudio sobre el Riesgo de Embolismo Paroxístico (RoPE) , la escala de 10 puntos RoPE utiliza la edad como valor que acapara la mitad de los puntos posibles, comentó. Aunque la escala todavía no está validada, dijo el Dr. Elmariah, sí será útil para evaluar futuros cierres del FOP en pacientes al incorporar la edad a otros factores tales como la hipertensión, la diabetes y el tabaquismo.

El Dr. David E. Thaler, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts (Boston, MA), uno de los investigadores coprincipales del estudio RoPE, dijo a TCTMD, en entrevista telefónica, que los FOP se ven, solo, en la mitad de la población de pacientes que sufren un ACV criptogénico. No obstante, incluso cuando se hallan presentes, dicho defecto podría no ser, siempre, el causante del ACV.

En el presente estudio, dijo, los autores “asumieron que todos estos pacientes sufrieron ACV secundarios al FOP, no que sufrieran ACV y que, además, daba la casualidad de que tuvieran un FOP.” Según la experiencia que tenemos a este respecto, continuó el Dr. Thaler, “sabemos que muchos primeros ACV que sobrevienen, sobre todo en gente mayor, probablemente, no tengan nada que ver con su FOP.”

De ahí que este estudio no aporte mucho a la literatura médica “aparte de, únicamente, una nueva población, que es, relativamente, pequeña, comparada con la población que estamos estudiando,” dijo.

Definir Adecuadamente los ACV Criptogénicos

Uno de los mayores problemas con los estudios del FOP, observó el Dr. Thaler, es la inconsistencia con la que se definen los ACV criptogénicos. “Hay que prestar atención a los vasos sanguíneos, al corazón y al ritmo cardíaco pero no termina de haber consenso que diga cuándo un pacientes ha sido ‘completamente valorado,’” dijo.

“Algunos sostienen, incluido yo, que la ETE (ecocardiografía transesofágica) es parte importante de una valoración completa,” dijo el Dr. Thaler, que añadió que el presente estudio no especificó, con exactitud, cómo identificaron a aquellos pacientes víctimas de ACV criptogénicos, ya que no todos fueron sometidos a una ETE.

El Dr. Elmariah subrayó que lo importante es descartar, ante todo, FA y patología aterosclerótica y llevar a cabo una monitorización a más largo plazo. “En segundo lugar, hemos de prestar más atención a la presencia de factores de riesgo de sufrir enfermedad cerebrovascular,” dijo. “En tercer lugar, tal y como han subrayado los autores, tanto las características como la localización de la lesión isquémica en las imágenes cerebrales han de formar parte de la toma de decisiones.”

Por último, dijo, dada la vaguedad del diagnóstico de AIT, “parece prudente, por lo tanto, que cada uno modelemos nuestra propia práctica clínica alrededor de lo descrito por los ensayos RESPECT y PC, excluyendo los AIT o bien tratando, únicamente, a aquellos pacientes con confirmación neurológica de lesión isquémica cerebral.”

En última instancia, este campo necesita datos de un “ensayo clínico aleatorizado bien dotado de las herramientas estadísticas necesarias con criterios estrictos que inscriban, solo, a pacientes con una alta probabilidad de sufrir ACV criptogénicos que confirme la superioridad del cierre del FOP sobre el tratamiento médico para reducir la ocurrencia de episodios neurológicos recurrentes,” concluyó el Dr. Elmariah. “Con la reciente finalización de inscripciones del ensayo REDUCE, esperamos tener más datos a principios del año 2017.”

Fuente:
Scacciatella P, Meynet I, Presbitero P, et al. Recurrent cerebral ischemia after patent foramen ovale percutaneous closure in older patients: a two-center registry study. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Scacciatella y Elmariah no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Thaler dijo haber recibido financiación para su investigación de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. y compensaciones del St. Jude como miembro del comité de redacción del ensayo RESPECT.

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