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La revascularización con cirugía con bypass aortocoronario con injerto (CABG) está asociada al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular tanto a los 30 días como en 1 año en comparación con la intervención coronaria percutánea (PCI), según un meta-análisis publicado en la edición del Journal of the American College of Cardiology del 28 de agosto de 2012.

Los investigadores encabezados por el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia en la Ciudad de Nueva York, evaluaron los índices de accidente cerebrovascular después de la revascularización analizando 19 ensayos con 10 944 pacientes aleatorizados en CABG (n = 5 448) o PCI (n = 5 496) para diferentes niveles de gravedad de la EAC.

PCI favorecido tanto a los 30 días como en 1 Año

En un análisis que incluyó 14 ensayos con 8 744 pacientes, el accidente cerebrovascular a los 30 días (punto final primario) fue casi 3 veces más frecuente entre los pacientes tratados con CABG que en aquellos que recibieron una PCI, 1.20% contra 0.34%, respectivamente (CP 2.94; 95% CI 1.69-5.09; P<0.0001). Con un exceso de 7 accidentes cerebrovasculares por cada 1 000 pacientes tratados con CABG en lugar de PCI, ‘el número necesario para causar daño” era 155.

Aunque el riesgo de accidente cerebrovascular aumentó con la extensión de la EAC, la relación no fue significativa (P = 0.25). Tampoco hubo una interacción entre el riesgo de accidente cerebrovascular a los 30 días y el tipo de PCI (es decir, angioplastia con balón contra colocación de stent; P = 0.52).

Además, un análisis limitado a 12 estudios que involucran a 7 052 pacientes al azar mostró que la diferencia en cuanto a accidente cerebrovascular que favorece a la PCI sobre el CABG se mantuvo en un seguimiento medio de 12.1 meses (1.84% contra 0.99%; CP 1.67; 95%  CI 1.09-2.56; P = 0.02). El riesgo de accidente cerebrovascular se elevó al aumentar la extensión de la EAC, pero sólo en pacientes sometidos a CABG, y la interacción no fue significativa (P = 0.08).

Un patrón similar de mayor riesgo de accidente cerebrovascular con el CABG emergió de otro análisis en el mismo artículo de 27 estudios de observación con 33 980 pacientes. Según los autores, “la reducción relativa de los accidentes cerebrovasculares con la PCI en comparación con el CABG fue aún más pronunciada en estos estudios reales, en particular a los 30 días.”

A pesar de reconocer múltiples limitaciones, incluida la imposibilidad de analizar la influencia de los factores clásicos de riesgo de accidente cerebrovascular o la relación entre el accidente cerebrovascular y la mortalidad, el Dr. Stone y sus colegas defienden la importancia del estudio.

“El gran número de pacientes incluidos... y el cumplimiento de todos los requerimientos para el meta-análisis, en términos de baja heterogeneidad, ausencia de parcialidad en la publicación, y análisis de sensibilidad, proporcionan una gran validez científica a nuestras conclusiones,” escriben los autores. Además, estos datos pueden “ayudar en la toma de una decisión informada por parte de los pacientes, sus familias, y los médicos al decidir cuál es la estrategia óptima de revascularización en pacientes con EAC grave.”

Estudio minado por la cirugía anticuada

En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Joseph F. Sabik III, de la Cleveland Clinic (Cleveland, Ohio), dijo que aunque el artículo es “interesante y provocativo”, muchos de los ensayos incluidos en el meta-análisis son anticuados. “Hoy, la cirugía de bypass ha progresado tanto que el riesgo de accidente cerebrovascular ha disminuido a pesar de que el riesgo de los pacientes [sometidos a la cirugía] ha aumentado,” señaló el Dr. Sabik, citando un artículo que recogió la experiencia de la Cleveland Clinic durante más de 2 décadas (Tarakji KG, y otros, JAMA. 2011; 305:381-390).

La mayoría de los accidentes cerebrovasculares asociados a la cirugía ocurren cuando la placa ateroesclerótica se desprende de la aorta al introducir una cánula o manipularla, explicó el Dr. Sabik, “por tanto, al realizar una cirugía de bypass es muy importante valorar la aorta, y en la actualidad contamos con instrumentos [para hacerlo], como la ecografía epiaórtica intraoperatoria.

“En pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular, podemos hacer su cirugía sin bomba sin tocar o pinzar la aorta,” continuó diciendo el Dr. Sabik. “O podemos hacer lo que llamamos [cirugía] con bomba a corazón latiente donde no manipulamos la aorta. También tenemos modos de conectar [injertos] a la aorta [o realizar] múltiples injertos arteriales, una vez más sin manipular la aorta.”

Sin embargo, en una comunicación por correo electrónico con TCTMD, el coautor del estudio, Dr. Tullio Palmerini, de Policlinico S. Orsola (Bolonia, Italia), afirmó que la pregunta de si el CABG sin bomba reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en comparación con los procedimientos con bomba continúa siendo controversial. De hecho, escribió el Dr. Palmerini, “2 meta-análisis recientes han reportado resultados discrepantes”.

Otro defecto del análisis es que no pudo diferenciar los tipos de accidentes cerebrovasculares, sugirió el Dr. Sabik y se preguntó “¿eran [defectos] tan pequeños que a las 2 semanas el paciente ya estaba de nuevo normal, o eran accidentes cerebrovasculares importantes?”.

Pero el Dr. Palmerini declaró que “en la mayoría de los estudios, el accidente cerebrovascular se definió como un déficit neurológico irreversible confirmado por un neurólogo o mediante escáner con IRM o TC”. Pocos estudios incluyeron las tasas de mortalidad después del accidente cerebrovascular, reconoció el Dr. Palmerini y añadió que en los estudios reunidos que constatan el resultado clínico después del accidente cerebrovascular, la incidencia de la mortalidad fue 16%. El descubrimiento confirma “el impacto significativo del accidente cerebrovascular mostrado en estudios previos,” afirmó el Dr. Palmerini.

La cirugía principalmente para la enfermedad compleja

Según el Dr. Sabik, el hecho de que el estudio no encuentre una relación significativa entre la probabilidad de accidente cerebrovascular y la extensión de la EAC es sorprendente y podría ser reflejo de las poblaciones de pacientes examinadas. “Incluso en SINTAX, los pacientes con la enfermedad extendida se consideraron no apropiados para la PCI ni para la cirugía y pasaron a un registro de cirugía,” indicó el Dr. Sabik. “Por tanto, los pacientes con peor estado de la enfermedad ya fueron sometidos a cirugía, y no están incluidos en estos estudios. No obstante, vemos una correlación directa con la extensión de la enfermedad si miramos los estudios quirúrgicos”.

El Dr. Palmerini estuvo de acuerdo con el hecho de que el estudio careciera de poder para discernir una asociación significativa entre la complejidad de la EAC y el riesgo de accidente cerebrovascular. Sin embargo, señaló, hubo “una disminución del riesgo” en pacientes sometidos a CABG, que fue más evidente en aquellos con enfermedad del troco coronario izquierdo.

El Dr. Sabik dijo que “siempre habrán comorbididades que influyen en el riesgo de accidente cerebrovascular, y la manera en que se lidia con ellas en la PCI o la cirugía determinará el resultado. Eso es lo que no [aparece] en este artículo, porque probablemente la gran mayoría de los pacientes ya había sido sometida a [CABG] con bomba a corazón parado, que no es lo que consideraríamos la cirugía coronaria [estándar] de 2012.”

Si se comparara la PCI con la cirugía de punta, los índices de accidente cerebrovascular para las 2 terapias probablemente serían equivalentes, especuló el Dr. Sabik.

Nota: El Dr. Stone es profesor académico de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que es propietaria de y opera TCTMD.

Declaraciones:

• El Dr. Stone declara que prestó servicios como consultor de Abbott Vascular, Boston Scientific, y Medtronic.
• El Dr. Palmerini no declara ningún conflicto de interés.
• El Dr. Sabik declara que prestó servicios en la Junta Científica Asesora de Edwards, Medtronic, y ValveXchange.

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