Meta-análisis confirma la ausencia de beneficios de la aspiración rutinaria del trombo para el tratamiento del STEMI

La aspiración rutinaria del trombo antes de realizar la intervención coronaria percutánea (PCI) primaria para tratar el infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) no mejora los resultados clínicos, según demostró un nuevo meta-análisis a nivel de paciente, pero los datos de un análisis exploratorio por subgrupo hacen alusión a un posible beneficio en pacientes con carga de trombo alta.

Los resultados combinados de los estudios TAPAS,  TASTE, y TOTAL, que demuestran que la mortalidad cardiovascular no disminuye al realizar una nueva intervención, son consistentes con el sentimiento prevaleciente desde que los dos últimos estudios vertieron un jarro de agua fría sobre la idea de que la aspiración rutinaria vale la pena, provocando un retroceso en las directrices.

"El concepto de que la aspiración rutinaria es beneficiosa para todos los pacientes ya no es viable, pero aún está vigente la pregunta, ¿qué haría usted si recibió a un paciente con carga de trombo alta y le ha restaurado parte del flujo con un balón pequeño?" dijo a TCTMD el autor principal, Dr. Sanjit Jolly, del Instituto de Investigación Sanitaria de la Población, Hamilton, Canadá).

En el subgrupo de pacientes con carga de trombo alta en el presente meta-análisis, se redujo la mortalidad cardiovascular, pero aumentó el número de accidentes cerebrovasculares/ataques isquémicos transitorios (TIA) en los pacientes sometidos a trombectomía.

"Pienso que este meta-análisis sugiere que la aspiración podría prevenir la embolización distal y podría estar asociada a cierto beneficio, pero podría existir un riesgo de ACV, por tanto es mejor tener mucho cuidado al realizar el procedimiento", dijo el Dr. Jolly y agregó que los datos proporcionan una razón para llevar a cabo otros estudios centrados en los pacientes con carga de trombo alta.

"Pienso que valdría la pena que las compañías le den seguimiento e inviertan en la tecnología porque ciertamente hemos visto que la aspiración del trombo proporciona un beneficio significativo en el área de los ACV," dijo el Dr. Jolly.

Para el presente estudio, publicado en Internet el 9 de diciembre de 2016, antes de su publicación impresa en Circulation, los investigadores reunieron datos individuales a nivel de paciente de estudios realizados al menos en 1,000 pacientes que compararon la aspiración del trombo más la PCI primaria con solo PCI. El análisis incluyó a 18,306 pacientes sometidos a PCI como parte de los estudios TAPAS, TASTE, o TOTAL.

El resultado de la eficacia primaria de la mortalidad cardiovascular en el plazo de 30 días ocurrió en 2,4% de los pacientes sometidos a aspiración del trombo y 2,9% de los que no se sometieron, una diferencia de poco significado estadístico (CRI 0,84; CI del 95% 0,70-1,01).

En términos de seguridad, los ACV/TIA ocurrieron en el plazo de 30 días en 0,8% en el grupo sometido a trombectomía y en 0,5% en el grupo tratado solo con PCI (CP 1,43; CI del 95% 0,98-2,10).

No hubo diferencias en ningún resultado clínico —incluidos IM recurrente, trombosis del stent, insuficiencia cardíaca, o TVR —en el plazo de 30 días o 1 año.

Aunque la aspiración del trombo se asoció a una tasa más baja de muerte cardiovascular (2,5% vs. 3,1%; CRI 0,80; CI del 95% 1,02-2,42) en pacientes con carga de trombo alta, los valores de la interacción P para esos dos resultados indica una ausencia de modificación significativa por carga del trombo (P  = 0,32 y 0,34, respectivamente).

Continuar adelante

"Es biológicamente plausible que la aspiración del trombo sea solo beneficiosa en pacientes con carga de trombo media a alta," escribieron el Dr. Jolly y sus colegas. "Por otra parte, si el mecanismo del ACV es la embolización del trombo desde la arteria coronaria hasta la circulación sistémica, es lógico que el riesgo sea más alto en pacientes con carga de trombo alta". Además, agregaron los doctores, en este subconjunto de pacientes, "el aumento del número de ACV podría neutralizar un beneficio precoz de manera que el efecto en la mortalidad por cualquier causa en 1 año fue neutro".

Los autores precisan que la tecnología actual de aspiración del trombo tiene algunas limitaciones, incluida la "embolización descendente del trombo debido al cruce del alambre (antes de la aspiración), la capacidad limitada de tratar grandes trombos organizados, y la embolización del trombo a otros territorios vasculares durante el retiro del catéter de aspiración".

Por consiguiente, plantearon los doctores, las mejoras del dispositivo deben estar dirigidas a disminuir el riesgo de embolización sistémica del trombo y mejorar la eficacia del procedimiento.

"Es concebible que las formas mejoradas de aspiración del trombo que atenúen el riesgo de ACV podrían reducir la mortalidad cardiovascular en pacientes con carga de trombo alta," sugirieron los doctores y señalaron que los resultados del subgrupo del meta-análisis deben considerarse exploratorios.

"Estos resultados podrían servir como base para estudios mucho más grandes con nuevos dispositivos que reduzcan el riesgo de embolización sistémica," escribieron los autores. "Tales estudios necesitarían inscribir a 26,000 pacientes con carga de trombo alta para tener la fuerza necesaria para una reducción del 20% en la mortalidad cardiovascular basada en las tasas de ocurrencia de episodios observadas en este conjunto de datos. La factibilidad de un estudio de este tipo podría ponerse en duda; sin embargo, los grandes estudios fibrinolíticos inscribieron a un número similar de pacientes".