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Cribar a pacientes de riesgo entre bajo y intermedio que presentan dolor torácico en urgencias mediante una angiografía cardíaca por tomografia computerizada (ACTC) es seguro y podría reducir el tiempo de la estancia hospitalaria y los gastos totales más que los métodos convencionales. No obstante, los pacientes evaluados mediante ACTC son más propensos a someterse a una angiografía invasiva así como a ser revascularizados, según un meta análisis de ensayos aleatorizados publicado en Internet el pasado 6 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Edward Hulten, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts), analizaron datos conjuntos de 4 ensayos aleatorizados de 3.266 pacientes que acudieron a urgencias con dolor torácico agudo y fueron valorados mediante ACTC (n = 1.869) o mediante metodologías/pruebas estándar (n = 1.397).

El Cribado mediante ACTC no es Perjudicial

Durante la hospitalización y el seguimiento tras el alta, no hubo ninguna muerte en ninguno de los dos grupos y hubo pocos IM. La mayoría de los IM sobrevinieron durante la hospitalización índice y no fueron secundarios al tipo de prueba diagnóstica recibida.

Además, tras el alta, los grupos arrojaron índices similares de visitas a urgencias por dolor torácico recurrente o rehospitalización por cuadros de síndromes coronarios agudos (SCA) (tabla 1).

Tabla 1. Episodios de Seguridad Tras al Alta^a

^a Incidencia conjunta ponderada.

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

No obstante la incidencia conjunta ponderada de la angiografía invasiva fue más alta tras la ACTC que tras el tratamiento estándar. Con un aumento absoluto de 21 angiografías por cada 1.000 pacientes, el número necesario para escanear para generar 1 procedimiento invasivo adicional fue de 48. Se observó este mismo patrón para la revascularización, mediante PCI o CABG. Así, con un aumento absoluto de 20 intervenciones por cada 1.000 pacientes, el número necesario para escanear para generar 1 revascularización adicional fue de 50 (tabla 2).

Tabla 2. Resultados durante la Hospitalización y Tras el Alta^a

^a Incidencia conjunta ponderada.

No hubo evidencia alguna de heterogeneidad importante entre cada uno de los ensayos para ninguno de los puntos finales.

Aunque los análisis conjuntos de la duración de las estancias hospitalarias y los gastos no se llevaron a cabo por diferencias en los protocolos entre los ensayos subyacentes, cada uno de los 4 confirmó descensos en las estancias hospitalarias medias con la ACTC, de 3.4 a 11.6 hrs. y 3 estudios confirmaron ahorros del gasto, de entre 286 y 1.321 dólares.

Los autores apuntan algunas diferencias importantes en la metodología de los ensayos, incluidas:

• Definiciones de tratamiento estándar (imágenes de perfusión miocárdica rutinaria frente a pruebas según criterio médico, que arrojaron un índice más bajo de pruebas de esfuerzo)
• Cuándo los resultados de la ACTC deberían de promover la realización de una angiografía invasiva
• Cuándo la angiografía debería de promover la revascularización

El Dr. Hulten y sus colegas también observan que como la angiografía invasiva, la PCI y la CABG influyen, profundamente, en el gasto total del tratamiento de la EAC (enfermedad arterial coronaria) y como no todas las revascularizaciones son beneficiosas, “la cuestión más impotante es si su aumento tras una ACTC no es sino una sobreutilización de las angiografías coronarias invasivas y PCI/CABG tras una ACTC o una infrautilización en pacientes sometidos a tratamiento estándar.”

El Impacto Clínico de la ACTC No está Claro

En un editorial el Dr. William Guy Weigold, del Centro Hospitalario MedStar de Washington (Washington, DC), asegura que más del 90% de los pacientes del meta análisis no se sometieron a angiografía invasiva ni revascularización alguna, poniendo de manifiesto el hecho de que el estudio clínico diagnóstico en urgencias es la fuente más común de gasto para los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico.

Además, el mayor índice de angiografías invasivas tras la ACTC probablemente se deba al hecho de que el sensible método de prueba genere una mayor ‘producción diagnóstica,’ o una mayor proporción de pacientes que precisen revascularización que el cribado convencional, continuó. De ahí que la ACTC podría reducir el número de cateterizaciones innecesarias.

“Por otro lado, al 94% de los pacientes del grupo a tratamiento estándar nunca se les hizo un estudio de las arterias coronarias,” advirtió el Dr. Weigold, que añadió que es posible que a algunos les enviaran a casa con una EAC no diagnosticada. Los ensayos no se dotaron de las herramientas necesarias para hacer un análisis en profundidad, advierte, añadiendo que es necesario realizar estudios más extensos que determinen si estos pacientes tendrán o no una mayor morbilidad y mortalidad que aquellos cuya patología es detectada y tratada. 

La ACTC ya está Lista

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Matthew J. Budoff, del Centro Médico Harbor-UCLA (Torrance, CA), alabó el meta análisis por poner de manifiesto que hay 4 ensayos aleatorizados que revelan todos ellos lo adecuado de la ACTC para el cribado de pacientes que presentan dolor torácico agudo. Los datos conjuntos refuerzan los resultados de cada ensayo y “nos garantizan que vamos por buen camino,” observó, añadiendo “creo que hemos alcanzado una base de evidencias suficiente como para avanzar a una indicación clase I para la ACTC.

“Para mí, la cuestión más importante es si podemos estratificar a estos pacientes correctamente y darles de alta con garantías de seguridad,” continuo el Dr. Budoff. Con un umbral generalmente aceptado para episodios en cascada no superior al 1%, la ACTC está a la altura, añadió.

“Siendo decenas de millones de pacientes los que acuden a urgencias, cada año, con cuadros de dolor torácico, necesitamos un algoritmo seguro, rápido y eficaz para hacerles el triaje y poder sacarlos del sistema, y parece que la ACTC cumple estos 3 criterios,” comentó.

Aunque la ACTC con su valor predictivo altamente negativo es la mejor herramienta de triaje, dijo el Dr. Budoff, “la pega es que encontramos más patología. Y luego la duda es si estos pacientes han de someterse, o no, a la implantación de un stent.” En este contexto, los cardiólogos intervencionistas pueden y deberían de aprovechar la FFR (reserva fraccional de flujo) a fin de determinar si cada lesión es importante, a nivel funcional, para así garantizar la intervención, dijo, citando el beneficio de esta estrategia en los ensayos FAME y FAME II.

El impacto del cribado mediante ACTC en los resultados a largo plazo sigue siendo una cuestión pendiente, reconoció el Dr. Budoff, “pero no creo que tengamos que demostrar que, por ejemplo, la ACTC es el doble de buena que la prueba de perfusión nuclear a la hora de mantener vivos a los pacientes. Solo tenemos que demostrar que es segura, rápida y más barata.”

Detalles del Estudio

La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 51 años, siendo el 47%, varones. Los factores de riesgo basal no influyeron en los pacientes cribados mediante ACTC o métodos/pruebas estándar.
 

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Fuentes:
1. Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, et al. Outcomes after coronary computed tomography angiography in the emergency department: A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

2. Weigold WG. Coronary computed tomography angiography in the emergency department. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Hulten, Weigold y Budoff no declararon conflicto de interés alguno.

 

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