Meta Análisis: La Triple Terapia con Cilostazol Reduce la RLD y la RVD sin Riesgo Adicional de Hemorragias

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Incorporar el fármaco antiplaquetario cilostazol a la terapia estándar con clopidogrel y aspirina reduce los índices de revascularización repetida sin aumentar los episodios hemorrágicos en pacientes a quienes se ha implantado un stent liberador de fármacos (SLF), según un meta análisis publicado en Internet el pasado 22 de junio de 2012, previo a su edición impresa en International Journal of Cardiology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Ryota Sakurai, del Hospital Universitario de Tokio (Japón), reunieron datos de 3.590 pacientes en 8 ensayos que aleatorizaron a pacientes portadores de SLF a terapia antiplaquetaria doble con (n = 1.800) o sin (n = 1.790) el inhibidor de la fosfodiesterasa III, cilostazol. El seguimiento que se hizo se prolongó por espacio de entre 1 y 24 meses. El análisis incluyó ensayos como el DECLARE-LONG, que descubrió que la triple terapia con cilostazol es capaz de minimizar la pérdida tardía así como la re-estenosis en lesiones largas y el CILON-T, que no halló beneficio clínico alguno derivado de incorporar el fármaco a la terapia doble.

El riesgo de revascularización de la lesión diana (RLD) y revascularización del vaso diana (RVD) fue, apenas, un 42% más bajo con la terapia triple, si bien los efectos secundarios, incluida muerte, IM y trombosis del stent fueron parecidos en uno y otro grupo (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados Clínicos

El número de pacientes necesario a tratar para evitar un solo episodio de RLD con cilostazol fue  de 33 y de 25 para evitar un solo episodio de RVD.

Los índices tanto de episodios hemorrágicos como de hemorragias graves fueron también similares en uno y otro grupo. No obstante, los índices de interrupción del fármaco fueron más altos con la terapia triple, principalmente por efectos secundarios menores tales como sarpullidos y efectos secundarios gastrointestinales, que fueron 2 y 3 veces más altos, respectivamente, con el cilostazol (gráfico 2).

Gráfico 2. Hemorragias y Efectos Secundarios Menores

El número de pacientes necesario a tratar con cilostazol tanto para los efectos secundarios gastrointestinales como los sarpullidos fue de 33 y el número de pacientes necesario a tratar para la interrupción del fármaco con cilostazol fue de 9. En un subsiguiente análisis de regresión lineal, los investigadores descubrieron que el sesgo de publicación podría haber contribuido, también, al hallazgo de interrupción del fármaco (P = 0.127).

Los Efectos Secundarios son un Problema en el ‘Mundo Real’

El Dr. Sakurai y sus colegas advierten que los efectos que tiene el cilostazol a la hora de reducir la RLD y la RVD podrían ser multifactoriales, y deberse a la apoptosis inducida de las células del músculo liso vascular así como a la activación leucocitaria que sucede a la colocación del stent coronario. En cualquier caso, “la acumulación de efectos secundarios menores podría provocar una situación crítica por la interrupción del cilostazol en un buen número de pacientes en ámbitos del mundo real,” advierten.

“Cuando menos, la prevención concurrente de tratamientos contra el sarpullido y los efectos secundarios gastrointestinales parecen estrategias razonables para pacientes a tratamiento con terapia antiplaquetaria triple,” advierten.

El Menor Índice de RLD No Basta para Justificar un Uso Rutinario

Según el Dr. Gary L. Schaer, del University Medical Center de Chicago (Illinois), los presentes resultados no afectarán a su manejo de los pacientes. “Yo creo que lo más probable es que el cilostazol tenga cierto efecto antiproliferativo,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “El meta análisis revela, con ciertas garantías, que se observa una menor RLD pero no efecto alguno sobre episodios objetivos tales como los IM y la muerte y que, al final, terminas pagando un precio en términos de tolerabilidad.”

El Dr. Schaer dijo utilizar el cilostazol en su consulta “muy habitualmente” para tratar a pacientes que padecen enfermedad vascular periférica con cuadro de claudicación, la indicación para la que, precisamente, se aprobó este agente. “Según mi propia experiencia, el fármaco funciona muy bien en el 50%-60% de los pacientes,” dijo. “Aunque quizá un 20% de aquellos que extraen algún beneficio resultan ser intolerantes al fármaco y terminan abandonándolo.”

No cree que el cilostazol vaya a desempeñar un papel como parte rutinaria de la terapia antiplaquetaria en pacientes portadores de un SLF. “Yo no enviaría nunca a casa a uno de mis pacientes portadores de un SLF a tratamiento con terapia triple,” dijo el Dr. Schaer. “Puede ser que alguna vez nos encontremos con algún paciente que nos parezca que no puede seguir a tratamiento con terapia antiplaquetaria, aunque le haga falta, y que sean intolerantes al clopidogrel o al prasugrel. Incluso, alguna vez, podríamos encontrarnos a pacientes portadores de un SLF que son intolerantes a las aspirinas.”

Un Posible Nicho para el Cilostazol

El Dr. Schaer dijo que su mayor preocupación es reducir el riesgo de trombosis del stent en pacientes intolerantes a la terapia antiplaquetaria doble. “Podría ser beneficioso incorporar el cilostazol siempre y cuando el efecto antiplaquetario pudiese reducir dicho riesgo, aunque el presente meta análisis no aporta nada en este sentido,” subrayó.

Un particular nicho que el cilostazol podría ocupar es el de aquellos pacientes que son “re-estenóticos en serie,” advirtió el Dr. Schaer, y que cursan importantes síntomas isquémicos y de re-estrechamiento tras múltiples implantaciones de SLF. “De vez en cuanto siguen llegándonos pacientes como estos, de alto riesgo de hiperplasia intimal con los que podríamos emplear el cilostazol según la señal indicada en este meta análisis,” dijo.

En lo que al propio estudio se refiere, el Dr. Schaer dijo que el índice de RLD del 7.3% del brazo a tratamiento con terapia doble parece raro si lo comparamos con lo que cabría esperar de los actuales SLF de 3ª generación. “Los índices de RLD, en todo caso, están por debajo del 4%,” dijo. “Sospecho que, de algún modo, es un reflejo oculoestenótico y no una RLD condicionada por la isquemia.”

Además, el cilostazol se ha estudiado, sobre todo, en poblaciones asiáticas. Por ejemplo, todos los ensayos del presente meta análisis se llevaron a cabo en Corea del Sur.

Fuente:

Sakurai R, Koo B-K, Kaneda H, et al. Cilostazol added to aspirin and clopidogrel reduces revascularization without increases in major adverse events in patients with drug-eluting stents: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Sakurai y Schaer no declararon conflicto de interés económico alguno.

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