Meta Análisis: Los Índices de Mortalidad Convergen Finalmente para la EVAR y la Reparación Quirúrgica del AAA

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La ventaja sobre la supervivencia a corto y a intermedio plazo que acompaña a la reparación del aneurisma aórtico abdominal (AAA) mediante técnicas transcatéter (EVAR) con respecto a la cirugía abierta termina por disiparse, finalmente, a largo plazo, según un meta análisis publicado en el número de octubre de 2012 de JACC: Cardiovascular Interventions. Los hallazgos también revelan índices de reintervención más altos en pacientes sometidos a EVAR.

Investigadores dirigidos por el Dr. George D. Dangas, del Centro Médico Monte Sinaí (Nueva York, NY), reunieron datos de 10 estudios con resultados de 6 ensayos controlados y aleatorizados que incluyeron a un total de 2.899 pacientes con AAA que se sometieron a EVAR (n = 1.470) o a cirugía abierta (n = 1.429). Los estudios se publicaron entre 2004 y 2011.

Las características basales fueron similares entre el grupo sometido a EVAR y el sometido a cirugía abierta, con índices totales de cruzamiento (por debajo del 4%) y de conversión inmediata bajos (por debajo del 1%). La duración de la estancia hospitalaria del grupo sometido a EVAR (3-6 días) fue más corta que la del grupo sometido a cirugía abierta (7-12 días; P < 0.05) así como la estancia en la UCI (3-24 hrs. frente a 23-96 hrs.; P < 0.05). Además, no se observó diferencia alguna en el índice de complicaciones cerebrovasculares, cardíacas o renales.

A los 30 días, la mortalidad por todas las causas fue más baja en la EVAR que en la cirugía abierta, siendo la diferencia mucho menor durante el seguimiento intermedio (hasta 2 años después de la intervención) y desapareciendo durante el seguimiento a largo plazo (al menos 3 años después de la intervención; tabla 1).

Tabla 1. Mortalidad por Todas las Causas en Distintos Momentos del Seguimiento

 

 

 

Abreviaturas: RR: riesgo relativo

Se observó un patrón similar con la mortalidad por AAA, más bajo con la EVAR durante el seguimiento intermedio (RR 0.46; IC del 95% 0.28-0.74), pero similar a la cirugía abierta durante el seguimiento a largo plazo (RR 1.57; IC del 95% 0.20-12.35). Hubo más reintervenciones asociadas a la reparación original del AAA con la EVAR tanto durante el seguimiento intermedio (RR 1.48; IC del 95% 1.06-2.08) como durante el seguimiento a largo plazo (RR 2.53; IC del 95% 1.58-4.05)

“En pacientes aleatorizados a reparación abierta o endovascular del AAA, tanto la mortalidad perioperatoria por todas las causas así como la mortalidad por AAA durante el seguimiento a corto y a intermedio plazo son más bajas en pacientes sometidos al implante de un stent-injerto endovascular,” concluyen los autores. “Lo cual, a su vez, se asoció a más reintervenciones en el grupo endovascular durante el seguimiento intermedio. La supervivencia a largo plazo parece converger en ambos grupos.”

Señalan que los resultados no deberían de extrapolarse a todos los pacientes que padecen AAA, ya que un importante criterio para la selección de pacientes para los ensayos en el meta análisis fue el bajo riesgo quirúrgico intermedio. “La exclusión de los pacientes de alto riesgo debería de haber alterado los resultados de la mortalidad y los índices de complicaciones en ambos grupos a tratamiento,” aseguran el Dr. Dangas y sus colaboradores. Por otro lado, añaden, “El requisito para que la anatomía aórtica sea susceptible a cirugía o a repración endovascular también puede mejorar, potencialmente, los resultados en ambos brazos a tratamiento, ya que los índices de mortalidad fueron, por lo general, más bajos en los ensayos aleatorizados que en los estudios retrospectivos de cohorte.”

Al mismo tiempo, los dispositivos endovasculares, la técnica EVAR y los sistemas hospitalarios han seguido mejorando, lo que ha hecho que la comparativa con la práctica contemporánea sea difícil. 

Las Comorbididades ‘probablemente sean Responsables’ de la Convergencia

En comunicación mantenida por email con TCTMD, el Dr. Dangas advirtió que “aquí el principal mensaje que se envía es que la EVAR es capaz de reparar el AAA con un menor índice de morbididad y mortalidad que se extiende no solo al período perioperatorio intermedio sino también a una duración del seguimiento intermedio mucho más larga. En resumen, aborda la mortalidad por AAA de forma mucho menos agresiva,” dijo, añadiendo que la existencia de otras comorbididades en esta cohorte de pacientes “probablemente sea responsable” de los resultados clínicos tardíos comparables.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Robert M. Bersin, del Centro Médico Sueco (Seattle, WA), advirtió que aunque los índices de mortalidad para ambos tratamientos no convergen con el paso del tiemo, “no hemos de olvidar que estos fueron pacientes que se creyó, por definición, atendiendo a los ensayos aleatorizados, que podrían abordarse tanto mediante EVAR como mediante cirugía abierta. Esa es la inmensa minoría de pacientes que son tratados. ¿Pero qué pasa con todos los demás pacientes que no son pacientes de un ensayo clínico?, ¿qué hay de ellos?”

El Dr. Bersin señaló que un estudio publicado en el New England Journal of Medicine (Shimmerhorn ML, et al. NEJM. 2008;358:464-474) en 2008 demostró una ventaja duradera sobre la supervivencia con la EVAR en una amplia población de Medicare. “Este estudio asegura que en un uso general y extendido, la diferencia sobre la mortalidad y sobre todos los indicadores de morbididad es mucho mayor en el uso actual que en los ensayos,” dijo el Dr. Bersin. “Por eso la ventaja precoz observada con el endoinjerto, en los ensayos aleatorizados, solo fue mayor en la población actual de Medicare.”

¿Sigue siendo la EVAR la 1ª Opción?

El Dr. Bersin reconoció que, a largo plazo, la EVAR es algo más cara que la cirugía ya que hay que tomar imágenes de monitorización y es necesario realizar reintervenciones, aunque sostiene que dicha diferencia es pequeña.

Según el Dr. Dangas, la reparación endovascular debería de ser la 1ª opción a tener en cuenta, “siempre y cuando el angiograma por TC de imágenes preoperatorias sea capaz de lograr el sellado perfecto del aneurisma con el injerto del stent y siempre y cuando el paciente tenga un soporte adecuado para el seguimiento requierido.” Añadió que es favorable a que se lleven a cabo nuevos estudios que “se centren en los hallazgos de los angiogramas por TC y las imágenes mediante ecografía duplex realizados durante el seguimiento post-EVAR para intentar entender mejor las razones para realizar intervenciones repetidas y saber cuál es la mejor forma de realizar dichas intervenciones y lograr resultados más duraderos en esa minoría de pacientes que presentan endofugas tras una EVAR.”

Según el Dr. Bersin, el estudio podría verse como un argumento a favor de la cirugía abierta por una minoría de la comunidad quirúrgica. “En cualquier caso, no me sorprendería mucho que la ventaja precoz experimentara un retroceso hacia la igualdad con el paso de los años en pacientes que son buenos candidatos para la cirugía,” dijo, concluyendo que faltan buenas alternativas para todos aquellos pacientes que no son aptos para someterse a cirugía, y que representan “a la mayoría de pacientes que sometemos, hoy en día, a una intervención con endoinjertos.”

Nota: El Dr. Dangas es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma TCTMD.

 

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Fuente:
Dangas G, O’Connor D, Firwana B, et al. Open versus endovascular stent graft repair of abdominal aortic aneurysms: A meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:1071-1080.

 

Declaraciones:

• El Dr. Dangas no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Bersin dijo ser consultor de Cook Medical, Medtronic y WL Gore en investigaciones sobre endoinjertos.

 

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