Meta Análisis: Más ACV Acumulativos con CABG que con PCI; Parecidos ACV Tardíos
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Las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) se asocian a un menor riesgo de ACV a los 30 días y de ACV acumulativos a los 5 años que los injertos de bypasses aortocoronarios con injerto (CABG), especialmente en pacientes con enfermedad multivaso, estenosis de tronco coronario izquierdo no protegido y diabetes, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 26 de noviembre de 2013, previo a su edición impresa en Stroke. No protegido y diabetes, según un estenosis de tronco coronario izquierdo no protegido y diabetes, segCABG), especialmente en pac
El Dr. Samir R. Kapadia, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), y sus colegas analizaron a 80.314 pacientes inscritos en 57 estudios (9 aleatorizados y 48 no aleatorizados) publicados entre 2010 y 2013. Poco más de la mitad (51.8%) se sometieron a PCI con implantación de stent y los restantes (48.2%) a CABG. El seguimiento se realizó durante 5 años del siguiente modo
- 1er año: 35 estudios (n = 39.497)
- 2º año: 22 estudios (n = 29.389)
- 3er año: 17 estudios (n = 40.584)
- 4º año: 9 estudios (n = 21.960)
- 5º año: 13 estudios (n = 22.518)
- > 5º año: 4 estudios (n = 1.676)
Comparada con el CABG, la PCI se asoció a una menor incidencia acumulativa de ACV a los 5 años. Además, no hubo ninguna diferencia importante a nivel estadístico, a pesar de la magnitud del efecto a favor de la PCI, en la incidencia acumulativa de ACV más allá de los 5 años (tabla 1).
Tabla 1. ACV Acumulativos
Todos los Pacientes |
CP |
IC del 95% |
Valor P |
1 Año |
0.55 |
0.42-0.71 |
< 0.00001 |
2 Años |
0.78 |
0.66-0.92 |
0.004 |
3 Años |
0.79 |
0.67-0.92 |
0.002 |
4 Años |
0.74 |
0.56-0.97 |
0.03 |
5 Años |
0.79 |
0.69-0.91 |
0.001 |
> 5 Años |
0.71 |
0.46-1.08 |
0.11 |
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.
Los análisis de subgrupo de pacientes con enfermedad multivaso, estenosis de tronco coronario izquierdo no protegido y diabetes confirmaron estos resultados en su mayoría. Los análisis de, solo, ensayos aleatorizados también revelaron una menor incidencia acumulativa de los ACV tras la PCI que tras el CABG al cabo de 1 año (CP 0.50; IC del 95% 0.33-0.77) y al cabo de 5 años (CP 0.69; IC del 95% 0.52-0.93).
Los ACV a los 30 días (precoces y tardíos) sobrevinieron con menor frecuente tras la PCI que tras el CABG (CP 0.26; IC del 95% 0.20-0.35). La incidencia de ACV tardíos fue similar en ambos grupos a tratamiento (tabla 2).
Tabla 2. ACV Tardíos: PCI frente a CABG
|
CP |
IC del 95% |
30 Días a 1 Año |
0.96 |
0.68-1.35 |
30 Días a 2 Años |
1.04 |
0.86-1.28 |
30 Días a 3 Años |
0.90 |
0.73-1.11 |
30 Días a 4 Años |
0.92 |
0.74-1.12 |
30 Días a 5 Años |
0.83 |
0.60-1.15 |
30 Días a 10 Años |
0.79 |
0.40-1.55 |
No Hay Fenómeno ‘de Compensación’
Los resultados sugieren que no "existe un fenómeno de compensación de ACV como el visto en el ensayo SYNTAX," aseguran el Dr. Kapadia y sus colegas. "Un análisis en profundidad del ensayo SYNTAX ha desafiado el verdadero riesgo beneficio de la PCI sugiriendo un aumento de los ACV tardíos en pacientes sometidos a PCI," si bien el presente análisis dice lo contrario, añaden.
"En el ensayo SYNTAX, de los pacientes que habían sufrido y sobrevivido a un ACV, el 68% de los pacientes CABG frente al 47% de los pacientes PCV presentaban déficits residuales," aseguran los autores, "lo cual sugiere que entre los supervivientes de ACV tras CABG, hay menos probabilidades de persistencia de déficits neurológicos así como de una mayor morbilidad." Aunque no se investigó en este estudio por la falta de datos disponibles, "los índices mucho mayores de discapacidad y uso de la atención sanitaria asociados a los ACV que sobrevienen tras el CABG no deberían de pasarse por alto ni cambiarse por la incidencia más baja de revascularización del vaso diana (RVD) tras el CABG."
El ACV es un ‘Problema Quirúrgico’
En entrevista telfónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), aseguró que el estudio "básicamente dice que el mayor riesgo de ACV observado con el CABG frente a la PCI existe realmente y no se atenúa, así que se trata de un problema quirúrgico que no va a menos con el paso del tiempo."
Añadió que aunque el meta análisis contradice el fenómeno de compensación observado en el SYNTAX "si pensamos en términos de plausibilidad biológica, no hay razón para que haya ninguna atenuación...Obviamente la exposición y los riesgos de un ACV son mucho más altos cuando se manipula la aorta del corazón... si bien el trauma que inducimos mediante una PCI es más limitado."
No obstante, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), mostró sus dudas con respecto a la colección de datos sobre ACV tardíos sin información a nivel de paciente. "Entiendo que la mayoría de estudios informan sobre ACV ocurridos a los 30 días así que quizá obtuvieron todos estos datos a 1 año vista, si bien estos son índices de episodios Kaplan-Meier, así que no estoy muy seguro de lo fiable que es todo esto," dijo a TCTMD, también, en entrevista telefónica.
"Si fuera cierto, sería importantísimo," dijo, añadiendo que los investigadores también afirmaron haber reunido datos sobre terapias antiplaquetarias pero no haber informado al respecto.
La Predominancia del Riesgo Varía con Cada Paciente
Aún así, observó el Dr. Moses, "aquí la clave es que cada cual valora la evitación de ciertos riesgos de manera distinta y en función de esta o aquella persona; minimizar los ACV podría ser la cuestión predominante en sus mentes...una mínima diferencia en la supervivencia a largo plazo a lo largo de 5 años podría no tener un significado real para un determinado paciente mientras que un índice doble de ACV sí."
El Dr. Brener estuvo de acuerdo. "Sabemos que el beneficio de la ventaja de la supervivencia con la PCI empieza más o menos en torno a los 2 años," dijo. Si un paciente no va a vivir tanto tiempo y tiene posibilidades de sufrir más ACV durante los primeros 30 días tras el CABG, "yo me pensaría dos veces si merece la pena."
Yendo más allá, la investigación debe centrarse tanto "en la cantidad como en la calidad de los ACV," concluyó el Dr. Moses. "El verdadero problema es saber cómo atenuarlos. ¿Hemos de aceptarlos como son o hay formas de aliviarlos hasta cierto punto?" se preguntó, añadiendo que las exploraciones con protección embólica tanto en la TAVR como en la cirugía sin bomba podrían, en última instancia, ofrecer mejorías.
Fuente:
Athappan G, Chacko P, Patvardhan E, et al. Late stroke: Comparison of percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with multivessel disease and unprotected left main disease: A meta-analysis and review of literature. Stroke. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Kapadia, Brener y Moses no declararon conflicto de interés alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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