Meta análisis: No se observa Diferencia alguna en las Complicaciones derivadas del Alta en PCI realizadas el Mismo Días frente a PCI realizadas al Día Siguiente

Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

Enviar a los pacientes a sus casas el mismo día en que han sido sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI) es seguro y parecido a enviarles a casa tras haber pasado la noche en observación, según los resultados de un extenso meta análisis publicado en Internet el pasado 23 de abril de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por la Dra. Kimberly M. Brayton, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), analizaron 37 estudios publicados (7 ensayos controlados aleatorizados y 30 estudios observacionales) llevados a cabo entre 1999 y 2011, con un total de 12.803 pacientes.

En los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), no se observó diferencia alguna entre el alta el mismo día y pasar la noche en observación en lo que al punto final compuesto primario se refiere de muerte/IM/RLD (revascularización de la lesión diana) o hemorragias graves/complicaciones vasculars (tabla 1).

Tabla 1. EAC sobre Altas el Mismo Día frente a Pasar la Noche en Observación

Tampoco se observó diferencia alguna en ninguno de los puntos finales secundarios, readmisión ni componentes individuales del punto final compuesto, entre una u otra estrategia.

Entre los estudios aleatorizados restringidos a pacientes sometidos a PCI femorales, no se observó diferencia alguna en el índice de hemorragias graves/complicaciones vasculares entre el alta el mismo día y pasar la noche en observación (CP-cociente de probabilidades 0.75; IC del 95% 0.19-2.98; P = 0.69), aunque sí se hallo una diferencia importante en la muerte/IM/RLD que favoreció al alta el mismo día (CP 0.50; IC del 95% 0.20-0.90; P = 0.021); diferencia condicionada, sobre todo, por un descenso en el índice de IM (CP 0.45; IC del 95% 0.20-1.00; P = 0.050).

Los estudios aleatorizados que analizaron solo la PCI radial, entre tanto, hallaron niveles similares de riesgo tras el alta el mismo día frente a pasar la noche en observación tanto para muerte/IM/RLD (CP 1.80; IC del 95% 0.50-7.40; P = 0.36) como para las hemorragias graves/complicaciones vasculares (CP 2.40; IC del 95% 1.00-5.60; P = 0.052).

En los estudios observacionales, el punto final compuesto primario ocurrió en un índice conjunto del 1.00% y las hemorragias graves/complicaciones vasculares en un índice conjunto del 0.68%. Una vez más, los índices de episodios de los punto final secundario fueron bajos y similares a los de los ensayos aleatorizados.

Información Complementaria

Según el Dr. Brayton y sus colegas, aunque el meta análisis de ensayos aleatorizados arrojó un nivel más alto de evidencia, los datos de los estudios observacionales “ofrecen información complementaria sobre la seguridad del alta el mismo día en un contexto del mundo real y en un pool mucho mayor de pacientes.”

Aunque los índices de episodios fueron más altos en los ensayos aleatorizados que en los estudios observacionales, los autores dan validez al exceso de episodios IM observado en un único ensayo que incluyó a pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA) y que incorporó mediciones rutinarias con biomarcadores, que llevaron a un número más alto de diagnósticos de IM perioperatorios en ambos grupos a tratamiento.

Cabe destacar que los pacientes con comorbilidades graves fueron excluidos de casi todos los estudios en el meta análisis, incluidos aquellos con una LVEF <30% y aquellos con enfermedad renal crónica (ERC).

“Así, aunque sumando todos los hallazgos de este meta análisis se avala la seguridad del alta el mismo día, la advertencia siguie siendo que estos hallazgos proceden de pacientes meticulosamente seleccionados,” advierten los autores del estudio.

Irse a Casa podría ser Más Seguro para los Pacientes

No obstante, según el Dr. Ian C. Gilchrist, del Centro Médico Hershey (Hershey, PA), que ha realizado PCI radiales el mismo día del alta durante más de una década, una vez se ha establecido una práctica de alta el mismo día de la intervención y todo ello dentro de un programa de cardiología intervencionista meticulosamente controlado, quizá sea innecesario ser conservador con la selección de pacientes.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Gilchrist dijo que suele excluir a pacientes con una LVEF baja, con ERC y otras patologías de estudios de investigación sobre altas el mismo día de la intervención

“Yo diría que si son pacientes estables y ayer se encontraban bien en sus casas, ¿por qué no van a estar igual de bien si les enviamos a casa tras someterles a la PCI?,” dijo. “La PCI no es una intervención tan desestabilizante.”

“No cabe duda de que si alguien tiene problemas tras la intervención no le enviamos a casa, aunque bien es cierto que muchas personas prefieren irse a sus casas y dormir en sus propias camas,” aseguró el Dr. Gilchrist. “Al día siguiente les llamamos para saber si han dormido bien y si han desayunado. Vemos cómo les va y nos aseguramos de que tienen sus recetas en orden y que entienden todo lo ocurrido el día antes. En muchos sentidos, es una forma mucho mejor de interactuar con el paciente, porque cuando pasan la noche en el hospital se quedan de piedra al día siguiente. Intentas explicarles todo pero ellos solo te dicen ‘sáqueme de aquí’ y no escuchan ni una palabra.”

El Dr. Gilchrist dijo que muchos pacientes ancianos, especialmente aquellos que tienen un estado neurológico ténue, se encuentran más seguros, en muchos sentidos, en sus casas con un miembro de la familia o con un cuidador adulto que pasando la noche, en observación, en el hospital. En un reciente estudio, examinó la experiencia de su propio centro comparándola con las directrices publicadas sobre PCI realizadas el mismo día del alta (Gilchrist IC, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79:583-587). Aproximadamente el 80% de los pacientes del Dr. Gilchrist sometidos a PCI el mismo día del alta incumplieron las recomendaciones si bien ninguno presentó complicaciones que podrían haberse evitdo pasando la noche en el hospital, dijo.

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Sunil V. Rao, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo que aunque sigue habiendo ideas equivocadas muchas sobre PCI realizadas el mismo día del alta, sí ha notado que las actitudes están cambiando.

“Cuando, en 2011, publicamos nuestro estudio en JAMA sobre PCI el mismo día del alta, nadie pensaba en esta posibilidad. Sin embargo, ahora, con las oportunidades de reembolso, ha habido un nuevo interés a este respecto,” dijo el Dr. Rao said (Rao SV, et al. JAMA. 2011;306:1461-1467). “No tengo ningún dato objetivo ya que no hemos sondeado Registro Nacional de Datos Cardiovasculares pero, curiosamente, semana sí semana no me llaman de hospitales interesándose por las posibilidades que ofrece el programa de PCI el mismo día del alta.”

Tranquilizador y Confirmatorio

Los Dres. Rao y Gilchrist realizaron un meta análisis similar recientemente (Abdelaal E, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2013; publicado en Internet previo a su edición impresa), que, básicamente, arrojó resultados idénticos a los resultados arrojados por el presente meta análisis.

“Esto es definitivamente confirmatorio de nuestro anterior meta análisis, lo cual es siempre bueno,” concluyó el Dr. Gilchrist. “Superficialmente, ambos meta análisis aseguran que en esta poblacion de pacientes el índice de episodios es muy bajo y que no se aprecia una diferencia importante a nivel clínico. Seguimos teniendo una situación en la que no podemos decir, de manera concluyente, desde un punto de vista estadístico, que el alta el mismo día de la intervención o que pasar la noche en observación, sea exactamente lo mismo. Sin embargo, no cabe duda de que si hay una diferencia entre ambas estrategias, ésta es muy pequeña lo cual es tranquilizador para todos los que enviamos a nuestros pacientes a casa el mismo día de someterles a la intervención.”

Detalles del Estudio

En los ensayos aleatorizados, 2/3 partes de los pacientes presentaban EAC (enfermedad arterial coronario) estable, el 27.4% EAC multivaso y el 60.8% fueron sometidos a abordaje transradial. En los estudios observacionales, el 97.5% presentaban EAC estable, el 28.9% EAC multivaso y el 30% fueron sometidos a abordaje transradial.

 

---

Fuente:
Brayton KM, Patel VG, Stave C, et al. Same-day discharge after percutaneous coronary intervention: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Brayton y Gilchrist no declararon conflicto de interés alguno.

• El Dr. Rao dijo haber sido consultor de Terumo y The Medicines Company.

 

Artículos Relacionados:

• Same-Day Discharge After Elective PCI Safe, Preferred by Most Patients
• Meta-Analysis Finds No Clear Answer for Same-Day Discharge After PCI
• Same-Day Discharge Does Not Affect Death, Rehospitalization Risk After PCI