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Tras considerarse la causa de las importantes diferencias clínicas que existen entre los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM) y reciben, o no, transfusiones por presentar un cuadro de anemia, el aparente nexo existente entre las transfusiones y una mayor mortalidad intrahospitalaria desaparece según un estudio publicado en el número del 26 de agosto de 2014 en el Journal of the American College of Cardiology. De hecho, el tratamiento podría aumentar la supervivencia.

Este estudio es el último en una larga lista de estudios observacionales que revelaron resultados contradictorios, según el Dr. Sunil V. Rao, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte). En entrevista telefónica con TCTMD, dijo que todos hemos sido víctimas del sesgo de selección pero que, aún así, todos hemos acabado pidiendo un ensayo aleatorizado definitivo capaz de determinar, de manera concluyente, en este marco, si las transfusiones han de utilizarse de forma liberal o conservadora.

Para el presente estudio, investigadores dirigidos por el Dr. Adam C. Salisbury, del Instituto Cardiológico Saint Luke’s Mid America (Ciudad de Kansas, MO), analizaron los datos de 34.937 pacientes víctimas de IAM tratados en 57 hospitales participantes en la base de datos Hechos de la Salud Cerner, entre 2000 y 2008.

En total, el 5.1% de los pacientes fueron, al menos, transfundidos con 1 bolsa de glóbulos rojos durante las hospitalizaciones. Estos pacientes eran más mayores y presentaban niveles más bajos de hemoglobina durante su estancia hospitalaria, estancias hospitalarias más largas y una mayor carga de complicaciones intrahospitalarias. También eran menos propensos a ser sometidos a angiografías diagnósticas o PCI o a recibir tratamientos médicos tales como aspirina, tienopiridinas, inhibidores de la ECA e inhibidores del receptor de angiotensina.

La mortalidad intrahospitalaria fue el doble de alta entre aquellos pacientes transfundidos que entre aquellos que no (CP-cociente de probabilidades 2.05; IC del 95% 1.76-2.40). No obstante, debido a las importantes diferencias existentes en las características clínicas basales entre uno y otro grupo, la inmensa mayoría (91%) de los pacientes no pudieron ser emparejados según su propensión para ser transfundidos.

Además, entre los 3.108 pacientes que pudieron ser emparejados por puntuación de la propensión (n = 1.121 transfundidos y n = 1.987 no transfundidos), las transfusiones con glóbulos rojos se asociaron a una menor mortalidad intrahospitalaria (CP ajustado 0.73; IC del 95% 0.58-0.92).

En análisis adicionales, se observó una interacción entre los valores nadir de hemoglobina y la mortalidad. Las transfusiones se asociaron a una cierta tendencia hacia una menor mortalidad entre pacientes con niveles nadir < 9 g/dL, si bien los valores de, al menos, 11 g/dL, se asociaron a una mayor mortalidad (CP 6.28; IC del 95% 2.12-18.6). Tras ajustar por el centro así como por las características del paciente, se mantuvo la tendencia hacia un menor riesgo para un valor < 9 g/dL, si bien el riesgo para pacientes con valores de, al menos, 11 g/dL se vio atenuado (CP ajustado 1.88; IC del 95% 0.40-8.78).

La Variabilidad en el Uso de las Transfusiones Refleja la Incertidumbre sobre Cuál es la Mejor Estrategia

La práctica de las transfusiones varió, enormemente, de un hospital a otro. Los índices ajustados de transfusiones fueron del 3.1% al 14.5% (CP medio para las transfusiones 2.0; IC del 95%  1.5-2.5), indicativo del doble de variabilidad entre hospitales para pacientes seleccionados aleatoriamente con características clínicas idénticas.

“El umbral óptimo para las transfusiones sanguíneas durante el IAM sigue siendo objeto de debate,” aseguran los autores, aunque advierten que su hallazgo de mejores resultados en un punto de corte de hemoglobina < 9 g/dL coincide con los resultados de varios análisis anteriores.

Añaden que “hasta que no tengamos más datos de ensayos aleatorizados que nos permitan guiar la práctica, parece razonable considerar las transfusiones durante los IAM por debajo de ‘umbrales conservadores.’ Sin embargo, estos datos ponen de manifiesto la gran incertidumbre que existe en los beneficios y riesgos de las transfusiones, precisando una meticulosa consideración, por parte de los médicos, de los factores de cada paciente, que podrían influir en la decisión de someterlos, o no, a una transfusión sanguínea.

Además, aseguran, la importante variabilidad observada entre uno y otro hospital en la frecuencia de las transfusiones “probablemente sea reflejo de la incertidumbre clínica que rodea a los beneficios y riesgos inherentes a las transfusiones durante los IAM y represente una importante diana para futuras investigaciones.”

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Robert W. Yeh, del Hospital General de Massachusetts y Neil J. Wimmer, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (ambos de Boston, MA), definen los resultados del estudio y los debates de los autores como “una feroz crítica a buena parte de la literatura médica anterior sobre el papel que juegan las transfusiones en pacientes con enfermedad arterial coronaria.”

Observan que los médicos son altamente selectivos en aquellos pacientes que transfunden, además la mayoría de bases de datos sin incapaces de capturar los factores que gobiernan sus decisiones y los análisis de regresión y los emparejamientos por puntuación de la propensión son, también, incapaces de controlar adecuadamente los factores de confusión. Tras más de 12 publicaciones sobre esta cuestión, los Dres. Yeh y Wimmer aseguran, “a día de hoy no estamos más cerca de entender cuál es la mejor forma de tratar la anemia o las hemorragias en estos pacientes de lo que lo estábamos hace diez años.”

El Dr. Rao estuvo de acuerdo al tiempo que puso de manifiesto que, hasta ahora, 2 pequeños estudios aleatorizados han llegado a conclusiones contradictorias: el ensayo CRIT (Cooper HA. Am J Cardiol. 2011;108:1108-1111) favorable a una estrategia más conservadora de transfusiones y el ensayo MINT (Carson JL. Am Heart J. 2013;165:964-971), que propone un manejo más liberal.

Hay que Realizar un Amplio Ensayo Aleatorizado, Aunque resulta Difícil

Los investigadores se enfrentan a dos obstáculos principales a la hora de realizar un extenso ensayo aleatorizado, dijo el Dr. Rao. En 1^er lugar, los índices de transfusiones en los cuadros de IAM han descendido, notablemente, por el énfasis que se ha puesto en evitar las hemorragias, incluido un mayor uso de PCI mediante abordaje radial, y en las señales de daños derivadas de la propia transfusión. En 2º lugar, a la mayoría de pacientes les va bien con la PCI y los únicos pacientes en quienes se tiene en cuenta realizar una transfusión suelen ser ancianos y débiles y tener múltiples comorbilidades, lo que complica que puedan inscribirse en un ensayo.

“Lo que significa la variabilidad observada en la práctica de las tranfusiones es que nadie sabe cuál es la verdadera respuesta,” aseguró el Dr. Rao.

Al principio, cuando las hemorragias postoperatorias eran más habituales, los médicos solían medir los niveles de hemoglobina y si los valores eran bajos solían transfundir a los pacientes con independencia de su patología, dijo. Hoy en día los médicos “son un poquito más sofisticados a este respecto,” y tienen en cuenta todas las variables en juego, sugirió

En primer lugar, los médicos intentan minimizar las hemorragias y preservar los niveles de hemoglobina, dijo el Dr. Rao. Luego, estudian si la anemia está causando problemas tales como dolor torácico o insuficiencia cardíaca y emplearlo para guiarles en la toma de decisiones en materia de transfusiones.

Y lo más importante de todo, añadió, es determinar la causa subyacente de la anemia. En pacientes cardíacos de más edad que suelen presentar hemorragias gastrointestinales puede practicárseles una endoscopia en el hospital o poco después de la recuperación, concluyó.

1. Salisbury AC, Reid KJ, Marso SP, et al. Blood transfusion during acute myocardial infarction: association with mortality and variability across hospitals. J Am Coll Cardiol. 2014;64:811-819.

2. Yeh RW, Wimmer NJ. Blood transfusion in myocardial infarction: opening old wounds for comparative-effectiveness research. J Am Coll Cardiol. 2014;64:820-822.

Declaraciones:

• El Dr. Salisbury dijo haber recibido financiación de la Mesa Redonda Farmacéutica de la Asociación Americana del Corazón y de David y Stevie Spina.
• El Dr. Yeh reports dijo haber recibido financiación del Instituto Nacional Norteamericano del Corazón, el Pulmón y la Sangre así como del Instituto de Investigación Clínica de Harvard.
• Los Dres. Wimmer y Rao no declararon conflicto de interés alguno.
  
  

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