Muchos Supervivientes de Cáncer Infantil Presentan Patologías Cardíacas Silentes

Los supervivientes adultos de cánceres infantiles corren, inevitablemente, un mayor riesgo de desarrollar muchas patologías crónicas si los comparamos con la población general, aunque un nuevo estudio ha confirmado que los problemas cardíacos, incluida la enfermedad arterial coronaria, no son infrecuentes entre pacientes tratados, con anterioridad, con tratamientos cardiotóxicos, si bien suelen ser pacientes asintomáticos que pasan por alto en exámenes médicos.

Ahora en su treintena y cuarentena, “estos son pacientes que, si llegaran a un centro de atención primario, no serían sometidos a un cribado para descartar enfermedad arterial coronaria (EAC) ni enfermedad valvular, dijo el autor del estudio, Dr. Daniel A. Mulrooney, del Hospital de Investigación Infantil St. Jude (Memphis, TN) a TCTMD.

Su equipo realizó una serie de cribados de seguimiento y pruebas en 1.853 supervivientes, diagnosticados de cáncer en torno a los 8 años de edad, que habían recibido tratamientos cardiotóxicos en su centro al menos 10 años antes. La media de edad de los participantes del estudio eran 31 años, siendo el 52.3% varones, y habiendo sido tratados casi 2/3 partes, al menos, 20 años antes.

Las exposiciones cardiotóxicas incluyeron la antraciclina en ell 82% de los pacientes (el 20.8% recibieron dosis acumulativas de al menos 250 mg/m²) y la radiación cardíaca en menos de la mitad (el 22.2% tuvo una dosis de más de 1.500 cGy).

Las patologías identificadas en la cohorte fueron cardiomiopatía (7.4%), EAC (3.8%), trastornos de la conducción/del ritmo (4.4%) y hallazgos en la válvula funcional (28.0%) identificándose por primera vez el 4.7%, 2.2%, 1.4% y 24.8%, respectivamente. La mayoría de los casos de regurgitación valvular y estenosis fueron de carácter leve y se localizaron en las válvulas tricúspide o pulmonar, aunque también se advirtieron algunos casos de problemas en las válvulas mitral y aórtica.

Parece que las complicaciones cardíacas aumentaron con la edad, del 3% al 24% en supervivientes treintañeros y del 10% al 37% en aquellos pacientes de cuarenta o más años de edad.

La exposición a la antraciclina (CP-cociente de probabilidades 2.7; IC del 95% 1.1-6.9) y a la radiación cardíaca (CP 1.9; IC del 95% 1.1-3.7) fueron predictores independientes de cardiomiopatía en el análisis multivariable. Además, las exposiciones iguales o mayores a 250 mg/m² y 1.500 cGy, respectivamente, parece que resultaron en más complicaciones frecuentes.

Un Mejor Nivel de Cribado sigue siendo un ‘Asunto Controvertido’

Todos los estudios anteriores de esta naturaleza se han basado en datos facilitados por los propios pacientes, dijo Mulrooney. “Ésta es la primera vez que hemos tenido la oportunidad de evaluar clínicamente a un grupo de supervivientes y de hacer un estudio extenso como éste,” observó. “Nos sorprendió descubrir que muchos de estos pacientes eran asintomáticos y presentaban enfermedad subclínica que les hace ser pacientes no solo de riesgo alto per se sino de riesgo alto de desarrollar cardiopatías más adelante.”

En una entrevista concecida a TCTMD, el investigador de los resultados oncológicos, Dr. David C. Hodgson, del Centro Oncológico Princesa Margarita (Toronto, Canadá), dijo que como muchos pacientes eran asintomáticos, una cuestión clave para el futuro será “saber quiénes de estos pacientes corren riesgo grave de desarrollar cardiopatías serias y en quiénes es, solo, un hallazgo incidental asintomático que no será, necesariamente, un gran problema.”

Los ensayos contemporáneos sobre el linfoma Hodgkin estudian a niños con menos de 250 mg/m² de antraciclina y una dosis media de radiación cardíaca de 1.000 cGy, dijo Hodgson. Esto son “buenas noticias,” dijo, “ya que podemos esperar riesgos mucho más bajos de desarrollar futuras cardiopatías…ya que las dosis utilizadas de radiación y antraciclina son mucho más bajas de lo que lo eran en el pasado.”

No obstante, para la actual generación de supervivientes, el reto es determinar quién necesita un cribado especial y con qué frecuencia. El grado en el que los pacientes con exposiciones mínimas necesitan ecocardiogramas rutinarios o perfiles lipídicos es “un asunto controvertido,” según Hodgson. “Mi experiencia personal es que muchos no necesitan cribados sofisticados mientras que otros que sí recibían dosis altas de quimioterapia y radiación que empiezan a acumular otros factores de riesgo han de ser sometidos a seguimiento con ecocardiografías o incluso quizá con IRM cardíacas.”

Los hábitos de vida son cada vez más importantes, dijo, ya que “los niveles altos de colesterol, un mal control de la glucosa en sangre y la obesidad son un problema cada vez más acuciante en la población general de adultos jóvenes así que va a ser un verdadero centro de atención gestionar estas cuestiones en supervivientes que, en seguida en sus vidas, empiezan con tropiezos.”

Fomentar el Seguimiento con la Comunicación

Otro asunto, dijo Mulrooney, es que aunque la mayoría de los niños fueron monitorizados durante e inmediatamente después de su tratamiento oncológico, “lo que suele pasar, sobre todo en supervivientes oncológicos infantiles, es que superan la edad pediátrica…y suelen terminar dejando el centro. Son curados de su enfermedad y no tienen la oportunidad ni sienten la necesidad de someterse a seguimiento.”

Hodgson también habló sobre la importancia de la comunicación entre médicos de atención primaria y oncólogos. Muchos hospitales grandes, explicó, han desarrollado relaciones con los cardiólogos que son muy conscientes del mayor riesgo de la población de supervivientes, pero, “uno de los mayores retos a los que nos enfrentamos a partir de ahora es entender cómo gestionar exactamente estas complicaciones secundarias al tratamiento” y si los tratamientos que se ofrecen a la población general para el manejo de, digamos, cardiomiopatías, son igual de eficaces en los supervivientes oncológicos.

“Es un enigma,” continuó Hodgson. “La verdad es que no sabemos mucho de la EAC provocada por la radioterapia y si el paciente es portador de un stent tampoco sabemos si es igual de eficaz en un anciano con EAC.”

Mulrooney dijo que su equipo piensa continuar con el seguimiento de esta cohorte de supervivientes e invitarles periódicamente a futuros cribados. “Tenemos que saber más acerca de la ECA. Hemos de trabajar, también, más sobre la enfermedad valvular, sobre todo desde que vimos que era tan alta en este estudio,” dijo. “Nunca nadie ha realizado tantos electrocardiogramas en supervivientes oncológicos así que hemos analizado estos datos y los hemos sometido a revisión para su publicación.”

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Fuente:
Mulrooney DA, Armstrong GT, Huang S, et al. Cardiac outcomes in adult survivors of childhood cancer exposed to cardiotoxic therapy: a cross-sectional study. Ann Intern Med. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por la Asociación Benéfica sirio-libanesa-americana y el Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU.
• Mulrooney y Hodgson no declararon conflicto de interés alguno.

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