Ninguna diferencia a largo plazo en cuanto a la mortalidad entre la reparación endovascular y la reparación abierta de AAA
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La reparación endovascular del aneurisma aórtico abdominal (AAA) mantiene una ventaja sobre la cirugía durante los 3 primeros años después del tratamiento en términos de mortalidad por todas las causas, pero los 2 tratamientos resultan en una supervivencia similar a largo plazo. Sorprendentemente, sin embargo, los pacientes más jóvenes tienen más posibilidad de beneficiarse con el tratamiento menos invasivo, según un artículo publicado en la edición del pasado 22 de noviembre de 2012, de New England Journal of Medicine.
Los hallazgos representan el seguimiento completo del estudio OVER (Reparación Abierta versus Endovascular), que con anterioridad mostró una ventaja de la reparación endovascular en un análisis interino publicado en el Journal of the American Medical Association en octubre de 2009. La mortalidad perioperatoria dentro de 30 días fue más baja con la reparación endovascular que con la reparación abierta en 0.5 % vs. 3.0 % (P = 0.004), aunque la diferencia dejó de ser significativa a los 2 años al analizar al 80 % de la población de pacientes.
Para el Estudio OVER, el Dr. Frank A. Lederle, del Centro Médico de Veteranos (Minneapolis, Minnesota), y sus colegas aleatorizaron a 881 pacientes con AAA asintomática en reparación endovascular (n = 444) o reparación abierta (n = 437) en 42 hospitales de veteranos en los Estados Unidos. El período de estudio se extendió desde 2002 hasta 2005, y el seguimiento duró hasta 9 años (media, 5.2 años). En total, 96 % de la cohorte se sometió al tratamiento asignado.
Las curvas convergen después de 3 años
El presente análisis, alejándose de los resultados interinos, demostró menor mortalidad con la reparación endovascular tanto a los 2 años como a los 3 años. Pero el beneficio no se mantuvo a partir de entonces, y las curvas de Kaplan-Meier mostraron un riesgo acumulativo de muerte similar a los 8 años (Tabla 1).
Tabla 1. Mortalidad por todas las causas: Reparación endovascular vs. reparación abierta
|
Cociente de riesgos instantáneos (CRI) |
95 % CI |
Valor P |
En 2 Años |
0.63 |
0.40-0.98 |
0.04 |
En 3 Años |
0.72 |
0.51-1.00 |
0.05 |
En 8 Yearsa |
0.97 |
0.77-1.22 |
0.81 |
a Estimado de Kaplan-Meier.
La reparación endovascular estuvo asociada a una menor mortalidad entre los pacientes menores de 70 años (CRI 0.65; 95 % CI 0.43-0.98; P = 0.04) pero a una mortalidad más alta entre los pacientes de más edad (CRI 1.31; 95 % CI 0.99-1.73; P = 0.06). La interacción entre el grupo de tratamiento y la edad fue muy significativa (P = 0.006). Los análisis adicionales sugirieron que la diferencia observada en los pacientes más jóvenes puede deberse a la muerte relacionada con el cáncer.
En comparación con la cirugía, la mortalidad después de la reparación endovascular tuvo una tendencia a ser más alta cuando el injerto utilizado fue AneuRx (Medtronic, Minneapolis, Minnesota) (CRI 1.49; 95 % CI 0.93-2.40; P = 0.06 para la interacción entre el grupo de tratamiento y el tipo de dispositivo). El injerto AneuRx se usó en 6 de los 10 pacientes con muertes por aneurisma después de la reparación endovascular y en 2 de 3 pacientes con rupturas no fatales.
Hubo 10 muertes por aneurisma en el grupo de reparación endovascular (2.3 %) y 16 en el grupo de reparación abierta (3.7 %; P = 0.22). Ocurrieron seis rupturas de aneurisma en el grupo de reparación endovascular (1.4 %); cuatro ocurrieron más de 5 años después del tratamiento, y la mitad fueron fatales. No hubo ninguna ruptura en el grupo quirúrgico (P = 0.03).
Aunque el número de pacientes que requirieron procedimientos terapéuticos secundarios fue mayor con la reparación endovascular en comparación con la reparación abierta con 22.1 % vs. 17.8 %, la diferencia no fue significativa (P = 0.12). El número de hospitalizaciones también fue similar entre los 2 grupos.
A los 8 años, no había ninguna diferencia entre la reparación endovascular y la reparación abierta en cuanto a la calidad relacionada con la salud de vida y la función eréctil.
La debilidad podría jugar un papel
Aunque un “procedimiento asociado a fallas tardías pareciera ser menos apropiado para usarlo en pacientes más jóvenes,” el índice de ruptura fue bajo y tuvo una tendencia a ocurrir en pacientes de más edad y en los que no completaron los tratamientos complementarios o secundarios recomendados, señalaron los investigadores. “Están pendientes los datos a más largo plazo, por lo que pensamos que la reparación endovascular es una opción razonable en pacientes menores de 70 años quiénes probablemente se adherirán al consejo médico.”
En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Lederle dijo que era algo sorprendente que “la mortalidad en el grupo de reparación endovascular alcanzara la del grupo de reparación abierta. Esto no siempre pasa en los estudios. En muchas ocasiones, habrá una intervención y las 2 curvas serán paralelas.
“Realmente no estamos seguros de lo que esto [significa],” continuó diciendo el Dr. Lederle. “Lo que especulamos en el artículo es que quizás el procedimiento más invasivo, reparación abierta, [inicialmente] causó algunas muertes en los pacientes más débiles, y un número equivalente de los pacientes más débiles en el grupo de reparación endovascular murió luego por otras causas en los próximos pocos años hasta que finalmente regresamos a donde comenzamos. No está muy claro.”
No hay un ganador claro
Basado en esto hallazgos, el Dr Joshua A. Beckman, del Hospital Brigham de Mujeres (Boston, Massachusetts), pregunta en un editorial que acompaña al artículo, “¿Terminó el sueño de la reparación endovascular?”
Sin dudas “redujo considerablemente el dolor y el sufrimiento asociados a la reparación de AAA y correctamente rebasó a la reparación abierta como forma primaria de tratamiento,” escribió el Dr. Beckman. El tratamiento menos invasivo, por otra parte, “no ha extendido la reparación de AAA a nuevas poblaciones, ni ha reducido la mortalidad a largo plazo en comparación con la reparación abierta”. El sueño podría haber terminado, señaló el Dr. Beckman, “pero la realidad de una mejor recuperación procedimental para pacientes en la actualidad es ciertamente un paso de avance.”
El Dr. Lederle concordó con que, aunque la tecnología endovascular progresa y los resultados mejoran, “la esperanza original de que esta sería una panacea para pacientes de más edad y más enfermos no parece ser el caso.”
En resumen “es un mensaje mezclado,” comentó el Dr. Lederle. La reparación endovascular “es menos debilitante, pero usted tiene un seguimiento más largo y más problemas aórticos posteriormente, y al final la supervivencia es similar. Las buenas noticias son que los pacientes y los médicos pueden hablar de estas opciones y no tienen que sentirse obligados a ir en una u otra dirección.”
Postura a favor de ‘endovascular primero’
El Dr. Barry T. Katzen, de Instituto Cardiovascular Bautista (Miami, Florida), describió el estudio OVER como “un estudio fenomenal... en términos del trabajo realizado.”
En una entrevista telefónica, expresó sorpresa con el hecho de que la ventaja inicial de la reparación endovascular desapareció con el tiempo. “No estoy seguro de que haya una explicación clara,” concordó el Dr. Katzen. Las noticias positivas, añadió, son que los índices de procedimientos secundarios fueron equivalentes, aunque el hallazgo hable de la necesidad de supervisión después de ambos tratamientos.
Otro factor que afecta la mortalidad podrían ser los dispositivos usados, señaló el Dr. Katzen. “Habría que preguntarse si los resultados serían diferentes si se retirara un solo dispositivo del análisis.”
En cuanto a las implicaciones clínicas, “al final [usted] necesita un buen médico que trate de encontrar la mejor solución para un paciente específico. No siempre es blanco y negro,” comentó el Dr. Katzen. “Este [estudio] confirma que existen muchos factores a considerar.... En los pacientes correctos, pienso que aún está garantizada una estrategia 'endovascular primero’”.
Fuentes:
1. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al. Long-term comparison of endovascular and open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2012;367:1988-1997.
2. Beckman JA. Is the dream of EVAR over? N Engl J Med. 2012;367:2041-2043.
Declaraciones:
- El estudio fue apoyado por el Programa de Estudios Cooperativos del Departamento de Veteranos de la Oficina de Investigación y Desarrollo.
- Las declaraciones proporcionadas por los doctores Lederle y Beckman están disponibles con el artículo completo en NEJM.org.
- El Dr. Katzen declaró haber trabajado como asesor de Medtronic Vascular y WL Gore y haber recibido financiamiento para la investigación de Cook Medical.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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