No se observa Diferencia alguna entre las PCI realizadas en 1 Vez o por Sesiones en Pacientes sin STEMI
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Los pacientes con enfermedad arterial coronaria multivaso que debutan con enfermedad estable o con un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) corren un riesgo de mortalidad similar con independencia de si reciben revascularización completa en la hospitalización inicial o intervenciones por sesiones, según un extenso estudio de registro publicado en Internet el pasado 15 de enero de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por el Dr. Edward L. Hannan, de la Universidad de Albany, Universidad Estatal de Nueva York (Albany, NY), estudiaron a 15.955 pacientes con enfermedad multivaso sometidos a revascularización completa e inscritos en el Sistema de Información sobre Intervenciones Coronarias Percutáneas del estado de Nueva York entre 2007 y 2009. Después de que los pacientes fueran estratificados en pacientes con (n = 5.193) o sin (n = 5.181) síndrome coronario agudo (SCA), se comparó a los pacientes sometidos a revascularización completa durante la hospitalización inicial con aquellos que recibieron tratamiento por sesiones en los 60 días que siguieron al alta hospitalaria usando bases de datos de la Seguridad Social.
Los pacientes víctimas de un SCA eran, de alguna manera, más propensos a estar completamente revascularizados durante la hospitalización índice que los pacientes que no habían sufrido un SCA (79.4% frente al 69.5%).
Tras el Emparejamiento por Puntuación de la Propensión, No se observa Diferencia alguna en la Mortalidad
Para compensar por las diferencias demográficas y clínicas observadas entre los pacientes tratados en 1 sesión o en varias, los investigadores utilizaron el emparejamiento por puntuación de la propensión, creando 1.040 parejas que habían sufrido un SCA y 1.532 parejas que no. No se observó diferencia alguna en los índices de mortalidad por todas las causas a los 3 años en los pacientes tratados en 1 sesión o en varias ni en el grupo sin SCA (5.62% frente al 5.97%; P = 0.68) ni en el grupo con SCA (6.59% frente al 5.92%; P = 0.22). Los índices de mortalidad fueron también similares entre ambos grupos al cabo de 6 meses, 1 y 2 años.
La equivalencia de las 2 estrategias PCI se mantuvo en pacientes con SCA y sin SCA entre subgrupos basados en la edad, en el número de vasos enfermos, en la fracción de eyección, en el índice de filtración glomerular y en el estado de Medicaid.
Los hospitales no federales de Nueva York variaron en su elección de la estrategia PCI. Entre los centros con más de 20 pacientes con enfermedad multivaso NSTEMI sometidos a revascularización completa, 7 (17.5%) sometían a < 60% de sus pacientes sin SCA a intervenciones en 1 sesión, tras ajustar los riesgos, mientras 9 hospitales (el 22.5%) sometían a > 90% de sus pacientes a revascularización completa durante el ingreso hospitalario índice. Para aquellos pacientes que habían sufrido un SCA, tras el ajuste, 10 hospitales (23.3%) sometían a < 70% de sus pacientes sometidos a revascularización completa durante el ingreso hospitalario índice, mientras 17 hospitales (39.5%) siguieron esta práctica en, al menos, el 90% de estos pacientes.
Se Prefiere la Revascularización en 1 Sesión
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que, al igual que su anterior studio (Brener SJ, et al. Am Heart J. 2008;155:140-146), este estudio revela que no hay que pagar ningún precio por realizar una revascularización completa en 1 sesión en pacientes NSTEMI siempre y cuando ésta sea segura, se realice en lesiones relativamente no complicadas y no se haga un uso excesivo del contraste y de la radiación.
El Dr. Brener advirtió muchas ventajas en este abordaje de todo en 1 sesión, incluida una mayor comodidad y conveniencia para los pacientes así como una mayor seguridad al evitar los riesgos derivados de volver a tener que realizar una cateterización. Este abordaje es también más económico en términoso de uso del laboratorio de cateterismo, técnicos, equipo y fármacos anticiagulantes, añadió.
El Dr. Brener sugirió que la variabilidad en la prevalencia de sesiones de un hospital a otro se debe, con toda probabilidad, a la mezcla de pacientes tratados. “En aquellos hospitales en los que hay más pacientes privados, los médicos prefieren realizar intervenciones en varias sesiones porque estas obtienen más reembolsos,” explicó.
Algunas Notables Excepciones
No cabe duda de que los resultados del estudio presionarána a los intervencionistas a que realicen revascularizaciones completas en 1 sesión, dijo el Dr. James C. Blankenship, del Centro Médico Geisinger (Danville, PA), a TCTMD en una entrevista telefónica. “Aún así sigue havbiendo importantes advertencies que hacer,” añadio.
Ciertas características clínicas tales como la disfunción renal, son malos candidatos para ser revascularizados en 1 sesión, observó el Dr. Blankenship, y las complicaciones que sobrevinieron durante la primera parte de la intervención podrían causar daños continuados.
La revascularización completa puede ser todo un reto cuando se realiza ad hoc, advirtió, Por ejemplo, el operador ha de tener en cuenta si:
- El programa del laboratorio de cateterismo puede acomodarse al tiempo extra que hace falta
- El paciente ha sido informado de todos los riesgos
- La exposición total al contraste y la radiación serán excesivas
- El paciente puede tolerar una intervención prolongada
- El operador es capaz de estar centrado al final de la intervención
“Analizar este informe y concluir que, ‘todo el mundo debería de someterse a una revascularización completa’ es una visión tremendamente simplista y es algo que, en ningún caso, va en favor de los intereses del propio pacientes,” comentó el Dr. Blankenship. “Pero para las aseguradoras va a resultar tentador decir, ‘Vamos a pagar las revascularizaciones que se realicen por sesiones porque ahora tenemos la prueba de que no hay ninguna ventaja en ello. ’”
El mensaje con el que hemos de quedarnos es que “en pacientes sin complicaciones y que den su consentimiento informado, es mejor realizar PCI en una única sesión,” dijo. “Pero hay bastantes excepciones para las que ni el gobierno ni las compañías aseguradoras deberían de hacer una política generalista como respuesta a este estudio,”
El Dr. Brener dijo que es importante tener en cuenta que el estudio analizó solo cuando es mejor realizar una revascularización completa, no que hay que realizar dichas intervenciones indefectiblemente.
Los operadores han de ser flexibles, observó el Dr. Blankenship. “Ante una lesión que es, obviamente, la lesión causante, y otra con la que no estamos seguros de si es, o no, de alto riesgo, lo mejor es intentar el tratamiento médico y esperar a ver qué síntomas cursan,” propuso.
El final, concluyó el Dr. Brener, centrarse demasiado en la cuestión de 1 o varias sesiones puede ensombrecer el hallazgo que subyace de que con independencia de la estrategia PCI que utilicemos, los índices de mortalidad a los 3 años para pacientes no seleccionados que padecen enfermedad multivaso son extremadamente bajos.
Fuente:
Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G, et al. Staged versus one-time complete revascularization with percutaneous coronary intervention for multivessel coronary artery disease patients without ST-elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Hannan, Blankenship y Brener no declararon conflicto de interés alguno.
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