Nuevos Datos Avalan la Trombectomía Mecánica en el Tratamiento de los ACV Agudos

Incorporar una intervención con un recuperador de stent a, solo, el tratamiento médico reduce la discapacidad y aumenta la independencia funcional de pacientes víctimas de ACV severos que pueden ser tratados precozmente, según un estudio presentado el pasado 17 de abril de 2015 en la Conferencia organizada en Glasgow (Escocia) por la Organización Europea del Accidente Cerebrovascular.

Los hallazgos, que se publicaron, simultáneamente, en el New England Journal of Medicine, confirman los resultados de varios otros estudios recientes sobre el tratamiento endovascular de los ACV en pacientes cuidadosamente seleccionados.

Para el ensayo multicentro REVASCAT, el Dr. Antoni Dávalos, de la Universitat Autònoma de Barcelona (Barcelona, España), y sus colegas inscribieron a 206 pacientes víctimas de ACV isquémicos con oclusiones proximales de la circulación anterior y ausencia de un infarto grande en las neuroimágenes que pudieron ser tratados a las 8 horas de cursar síntomas. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir tratamiento médico (incluido alteplasa IV cuando fueran aptos) más tratamiento endovascular con el recuperador de stent Solitaire (Covidien) o, solo, tratamiento médico. El tratamiento lo recibieron en 4 centros del estudio, en España, entre noviembre de 2012 y diciembre de 2014.

Todos presentaban una capacidad funcional pre-ACV <1 en la escala modificada Rankin (mRS) y una puntuación de nivel basal de, al menos, 6 en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales norteamericanos de Salud (NIHSS). El tiempo medio transcurrido desde la aparición del ACV hasta la aleatorización fue de 225 minutos. Las características basales fueron similares entre los dos grupos.

Mejores Resultados con la Trombectomía

A los 90 días, se observó un mayor descenso en la severidad de la discapacidad (punto final primario) con la trombectomía comparado con, solo, el tratamiento médicos basado en la distribución de las puntuaciones mRS. Tras los ajustes, el cociente de probabilidades (CP) para mejorar un punto en la mRS fue igual a 1.7 (IC del 95% 1.05-2.80).

Los resultados secundarios, incluida la independencia funcional, también fueron favorables a a trombectomía (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Secundarios

A los 90 días, no se observó diferencia alguna entre el grupo trombectomizado y el grupo de control en lo que a la mortalidad (del 18.4% frente al 15.5%; P = .60) o a las hemorragias intracraneales sintomáticas (del 1.9% en cada grupo; P = 1.00) se refiere.

Cambio Beneficioso del Paradigma

Se pretendió inscribir, inicialmente, a 690 pacientes en el REVASCAT, si bien dicha inscripción se interrumpió debido a la pérdida de equilibrio en diciembre de 2014 después de que el 25% de los pacientes hubiesen completado el seguimiento de 90 días de duración. A pesar de las limitaciones del pequeño tamaño de la muestra y de la interrupción prematura de dicho ensayo, los autores del estudio aseguran que los datos refuerzan los resultados de ensayos como el MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA y el SWIFT PRIME, que fue, también, publicado online por el NEJM el pasado 17 de abril) arrojando mejores resultados clínicos con el uso del tratamiento endovascular de los ACV en pacientes con oclusiones proximales de grandes vasos.

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Anthony J. Furlan, de la Facultad de Medicina Case de los Hospitales Universitarios (Cleveland, Ohio), asegura que los resultados positivos han estado acompañados de una mayor concienciación de lo importante que es el tiempo. SWIFT PRIME, por ejemplo, reveló que un tiempo de punción puerta-ingle en urgencias de 90 minutos era posible, si bien alcanzar dicho tiempo “requiere eficacias del flujo de trabajo en el manejo de los cuadros de ACV todavía no implementadas en muchos hospitales,” advierte el Dr. Furlan.

Combinadas con una mejor tecnología y una rápida demostración de la oclusión de grandes vasos como parte de la evaluación estándar, estas mejoras han provocado “un cambio del paradigma en el tratamiento médico” que se inició con la incorporación del t-PA IV, observa.

“La infraestructura de los ACV ha de adaptarse, ahora, al tratamiento endovascular. Al igual que ocurre con los t-PA IV, solo un pequeño porcentaje de pacientes que sufren ACV precisarán tratamiento endovascular (las estimaciones son del 10%), si bien este pequeño porcentaje condicionará la reorganización de sistemas en el manejo de los cuadros de ACV,” asegura el Dr. Furlan, que añade que “no todos los hospitales pueden o deberían de llevar a cabo tratamientos endovasculares de los ACV.”

En el REVASCAT, los centros participantes especializados en el tratamiento integral del ACV trataron a más de 500 pacientes con ACV agudos y llevaron a cabo más de 60 trombectomías mecánicas de ACV cada año. Además, se exigía que los neurointervencionistas hubiesen realizado, al menos, 20 trombectomías con el dispositivo Solitaire.

“El tratamiento endovascular de los ACV tiene importantes implicaciones en las decisiones de triaje que toman los servicios médicos, ya que en las ciudades o regiones que cuentan tanto con centros participantes especializados en el tratamiento integral del ACV como con centros primarios para el manejo de ACV, los candidatos a recibir tratamiento endovascular deberían, ahora, de ser trasladados, directamente, y lo antes posible, a un centro integral para el manejo de cuadros de ACV,” según el Dr. Furlan

El Dr. Philip M. Meyers, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) estuvo totalmente de acuerdo, tal y como manifestó en un email enviado a TCTMD.

“Si tenemos en cuenta a todos los pacientes que sufren cuadros de ACV, el tiempo sigue siendo un indicador importante de la viabilidad hasta que se validen otras métricas más específicas tanto del flujo sanguíneo colateral como de la viabilidad de los tejidos,” explicó.

El Dr. Meyers advirtió que aunque varios ensayos en materia de ACV abordaron otras cuestiones, que se están tratando en la actualidad y de las que tendremos constancia en un futuro, REVASCAR y otros estudios similares han respondido afirmativamente a la pregunta de si hay hueco para el tratamiento endovascular de pacientes cuidadosamente seleccionados. Añadió que los datos del ensayo ya han provocado un cambio en los estándares del manejo de los ACV, en clara referencia a la reciente publicación de un documento con directrices elaborado por un equipo multidisciplinar.

Fuentes: 
1. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;Epub ahead of print.

2. Furlan AJ. Endovascular therapy for stroke—it’s about time [editorial]. N Engl J Med. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

Este estudio está patrocinado por una subvención ilimitada de Covidien; otra del Ministerio español de Salud, cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional así como por una subvención concedida por la Generalitat de Catalunya.

El Dr. Davalos dijo haber recibido subvenciones y honorarios personales de Covidien.

El Dr. Furlan dijo ser miembro del comité rector del ensayo DAWN, esponsorizado por Stryker.

El Dr. Meyers no declaró conflicto de interés alguno.

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