Obesidad Mórbida: Un Factor de Riesgo, en Aumento, en Pacientes con PCI
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No solo se asocia la obesidad mórbidad a una mayor mortalidad intra hospitalaria en pacientes que se someten a intervenciones coronarias percutáneas (PCI), sino que esta población de pacientes es cada vez mayor, lo cual contribuye a muchos problemas que afectan tanto a médicos como a pacientes, según dos estudios publicados en Internet el pasado 18 de junio de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
En el primer estudio, dirigido por el Dr. Ramesh Daggubati, de la Facultad de Medicina Brody de la Universidad de Carolina del Este (Greenville, Carolina del Norte), los resultados intra hospitalarios del Registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares se compararon entre pacientes extremadamente obesos (n = 83.861) y pacientes con un peso normal (n = 217.616) sometidos a PCI radiales o femorales y dados de alta entre julio de 2009 y junio de 2011.
El grupo extremadamente obeso tenía un IMC de 40 o más, mientras los pacientes que tenían un peso normal tenían un IMC entre 20 y 25.
La Obesosdad Extrema Predice la Mortalidad
Comparados con los pacientes de peso normal, los extremadamente obesos eran más jóvenes, solían ser mujeres o afroamericanos y tenían una mayor prevalencia de diabetes, hipertensión e hiperlipidemia. Aunque los extremadamente obesos eran más propensos a tener antecedentes de PCI, los pacientes de peso normal tenían un mayor índice de enfermedades vasculares cerebrovasculares y periféricas.
Tras el ajuste multivariable, la obesidad extrema se asoció, independientemente, a una mayor mortalidad total aunque, también, a un menor riesgo hemorrágico. No obstante cuando los pacientes fueron estratificados atendiendo a si presentaban cuadros de STEMI o NSTEMI, la obesidad extrema se asoció, independientemente, a una mayor mortalidad, solo en el subgrupo STEMI. En líneas generales, las hemorragias se redujeron (tabla 1).
Tabla 1. Resultados intra Hospitalarios: Obesidad Extrema frente a Peso Normal
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CP Ajustado |
Valor P |
Mortalidad |
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Hemorragias |
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Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades
Se utilizó, con mayor frecuencia, el abordaje transradial en aquellos pacientes extremadamente obesos que en los de peso normal (10% frente al 5%; P < 0.0001). No obstante, la interacción exsistente entre el abordaje radial y los resultados fue irrelevante a nivel estadístico (P = 0.10 para las hemorragias, 0.70 para la mortalidad). Tanto en el análisis estratificado, así como en los modelos ajustados y no ajustados multivariables, las complicaciones hemorrágicas fueron menores en los pacientes extremadamente obesos que en los pacientes de peso normal tanto en el subgrupo sometido a abordaje femoral como en el intervenido mediante abordaje radial.
En los Pacientes Extremadamente Obesos No se da la ‘Paradoja de la Obesidad’
Según los autores del estudio, 2 factores no medidos podrían explicar el mayor riesgo de mortalidad intra hospitalaria secundario a la obesidad y a los cuadros de STEMI: los embolismos pulmonares y las dificultades en el manejo de las vías aéreas. Además, sugieren que las dificultades a la hora de realizar abordajes venosos o arteriales en pacientes extremadamente obesos podrían asociarse a más complicaciones, aunque son pocos los datos que avalan esta teoría.
En cuanto al menor riesgo hemorrágico que corren estos pacientes, el Dr. Daggubati y sus colegas aseguran que este hallazgo podría “ser reflejo de una dosis baja anticoagulantes o de un mayor uso de dispositivos de cierre o de intervenciones mediante abordaje transradial.”
Los hallazgos son similares a los de un estudio de 2011 publicado en el Journal of the American College of Cardiology que confirmó la existencia de una relación entre el IMC y los resultados intra hospitalarios en pacientes STEMI del Registro NCDR ACTION–GWTG, explican.
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Carl J. Lavie, del Centro Médico Ochsner (Nueva Orleans, LA), dijo que se ha escrito mucho, estos últimos años, sobre la llamada ‘paradoja de la obesidad,’ que sugiere que los pacientes obesos que padecen alguna cardiopatía tienen un mejor pronóstico que los pacientes no obesos. No obstante, advirtió, “la mayoría de estudios, aunque no todos, aseguran que la obesidad severa, o extrema, denominada obesidad clase 3 u ‘obesidad mórbida’ no es buena consejera, por lo que se recomienda a estos pacientes bajar de peso.”
Además, el Dr. Lavie dijo que cree que se trata más bien de una ‘paradoja del sobrepeso,’ ya que, por lo general, el mejor pronóstico suele darse en pacientes con sobrepeso u obesidad de carácter leve. Otra pieza del puzzle es la forma física.
“No cabe duda de que la forma física influye en la relación existente entre la grasa corporal y el pronóstico,” aseguó el Dr. Lavie. Los datos de pacientes con un cuadro de coronariopatía acompañada de insuficiencia cardíaca, añadió, sugieren que los pacientes que están en forma, o al menos no están en mala forma, tienen un buen pronóstico. Sin embargo, los pacientes que están en mala forma tienen índices más altos de episodios y muestran una paradoja de la obesidad más evidente, siendo los pacientes más delgados y en peor forma física los que obtienen peores resultados.
Rápido Aumento de Pacientes PCI Obesos Mórbidos
En el segundo estudio, el Dr. Hitinder S. Gurm, del Centro Cardiovascular de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), y sus colegas descubrieron que la prevalencia de pacientes con obesidad mórbidad que se someten a una PCI ha aumentado en casi un 91% entre 1998 y 2009 (pasando del 4.38% al 8.36%). Los datos incluyeron a 227.044 pacientes inscritos en el Blue Cross Blue Shield del registro del Consorcio Cardiovascular de Michigan.
Similar a lo ocurrido en el estudio del Registro CathPCI, los pacientes obesos mórbidos (IMC > 40) eran más jóvenes y tenían una mucho mayor incidencia de hipertensión y diabetes que los pacientes clasificados como magros (IMC < 25), con sobrepeso (IMC 25-30) u obesos sub-móbidos (IMC 30-40).
Comparados con los pacientes con sobrepeso, los pacientes obesos mórbidos tenían más complicaciones vasculares (cociente de probabilidades-CP 1.31; IC del 95% 1.17-1.47), nefropatía inducida por contraste (CP 1.89; IC del 95% 1.70-2.11), nefropatía que precisó diálisis (CP 4.08; IC del 95% 2.98-5.59,) y mortalidad (CP 1.63; IC del 95% 1.33-2.00; P < 0.0001 for all).
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Gurm dijo que una razón para realizar este estudio fue su propia experiencia según la cual la población PCI con obesidad mórbida parecía ir en aumento.
“Yo diría que esto es una llamada de atención a toda la sociedad que ha experimentado un aumento del 91% en la última década,” dijo. “No podemos decirle a la gente cómo vivir sus vidas pero…casi cada complicación que vemos se acentúa en estos pacientes que son extremadamente obesos. Es un asunto muy complicado en lo que respecta a qué medidas tomar en este sentido.”
El Dr. Gurm dijo que muchos pacientes obesos son derivados para someterse a una PCI porque además del riesgo de complicaciones, su contorno de cintura les crea muchos problemas a los cirujanos que, de otro modo, realizarían una CABG. Llamó la atención sobre el reciente caso de un colega que realizó una PCI, con éxito, en un paciente con IMC de 70 y enfermedad de tronco coronario izquierdo que había declinado la cirugía.
“Hemos de hacer algo con estos pacientes cuando llegan al laboratorio de cateterismo, pero lo cierto es que hace falta una habilidad extrema para ver a través de tanto tejido, algo muy complicado,” concluyó el Dr. Gurm. Añadió que además de necesitar mesas más grandes en los laboratorios de cateterismo para poder acomodar a pacientes extremadamente obesos, necesitamos contar con las estrategias necesarias que ayuden a los intervencionistas a minimizar su propia exposición a la radiación, ya que en pacientes con un IMC > 35 se prefiere el abordaje radial para reducir los riesgos hemorrágicos.
Fuentes:
1. Payvar S, Kim S, Rao SV, et al. In-hospital outcomes of percutaneous coronary interventions in extremely obese and normal weight patients: Findings from the NCDR. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
2. Buschur ME, Smith D, Share D, et al. The burgeoning epidemic of morbid obesity in patients undergoing percutaneous coronary intervention: Insight from the Blue Cross Blue Shield of Michigan cardiovascular consortium. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Gurm dijo haber recibido financiación para su investigación de Blue Cross Blue Shield de Michigan y de los institutos estatales sanitarios de EE.UU.
- Los posibles conflictos de interés del Dr. Daggubati estarán disponibles cuando se publique el estudio
- El Dr. Lavie no declaró conflicto de interés alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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