Otro Meta Análisis Avala el Tratamiento Endovascular de los ACV Agudos

Por segunda vez en un mes, un meta análisis de datos de un ensayo aleatorizado ha confirmado que los pacientes que sufren ACV agudos y se someten a una trombectomía mecánica tras la administración de trombolisis tienen mejores resultados funcionales que aquellos que son solo trombolizados. El estudio, que se publicará el próximo 8 de diciembre en un número del  Journal of the American College of Cardiology, también confirmó una tendencia hacia una menor mortalidad con el tratamiento combinado.

“Estos estudios probablemente amplíen el uso clínico de la trombectomía en el manejo de ACV isquémicos agudos,” tal y como aseguró el Dr. Anthony A. Bavry, del Sistema de Salud de Veteranos del norte de Florida/sur de Georgia en comunicación por email a TCTMD.

Barry y sus colegas realizaron el meta análisis de 9 ensayos publicados entre 2013 y 2015, todos los cuales compararon la trombectomía mecánica tras tratamiento habitual (en su mayoría trombolisis intravenosa) con solo el tratamiento habitual en el manejo de los ACV isquémicos agudos.

Los ensayos fueron los siguientes: MR RESCUE, IMS III, MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, THERAPY y THRACE. Los estudios que no permitieron trombolisis antes de la trombectomía mecánica, tales como el SYNTHESIS Expansion, no fueron incluidos. El uso de stents recuperables fue obligatorio en 3 ensayos (EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT), recomendable en 2 (ESCAPE, MR CLEAN) y permitido en otros dos (IMS III, MR RESCUE).

Los Resultados Funcionales Mejoraron Enormemente

En total, fueron analizados 2.410 pacientes. Comparados con los que fueron, solo, trombolizados (tPA principalmente), los pacientes que también fueron sometidos a trombectomía mecánica tuvieron una mayor probabilidad de lograr un buen resultado funcional, definido como una puntuación en la Escala Modificada Rankin (mRS) de 0 a 2 al cabo de 90 días (el resultado primario). Los pacientes trombectomizados también eran más propensos a tener excelentes resultados funcionales, definidos como una puntuación en la mRS de 0 a 1 (resultado secundario), observándose una tendencia hacia una menor mortalidad por todas las causas. No se observó diferencia alguna entre los grupos a tratamiento en lo que al riesgo de sufrir hemorragias intracraneales sintomáticas se refiere.

Resultados al cabo de 90 Días: Trombectomía vs Tratamiento Habitual

Abreviaturas: RR: riesgo relativo.

Los hallazgos tanto para el resultado primario como para la mortalidad fueron similares tras excluir los ensayos que permitieron trombolisis intra-arterial (MR RESCUE, IMS III y MR CLEAN).

Un análisis de meta regresión demostró mejores resultados para ensayos más recientes de recuperadores de stent, pero no encontró diferencia alguna en el tratamiento en base al tiempo transcurrido hasta la realización de la trombectomía mecánica.

La trombectomía también reveló una ventaja para la recanalización. Entre los ensayos que facilitaron ese punto final, la trombectomía mecánica mejoró la recanalización comparada con, solo, la trombolisis (RR 1.57; IC del 95% 1.11-2.23).

Además, el grupo trombectomizado tuvo un insignificante mayo riesgo de sufrir ACV recurrentes a los 90 días comparado con el grupo a tratamiento habitual (P = .24), condicionado, sobre todo, por el mayor índice de ACV embólicos descrito en el MR CLEAN (5.6% vs 0.4%). La exclusión de ese ensayo resultó en un riesgo similar de sufrir ACV recurrentes para ambos grupos (P = .77).

Futuras Consideraciones

A pesar de los buenos resultados de la trombectomía mecánica, Bavry y sus colegas advierten que la intervención ha de realizarse en centros especializados “por lo que la aplicación generalizada de este tratamiento en el manejo de pacientes que sufren ACV isquémicos agudos probablemente sea limitado en un futuro.” Un reciente estudio del Registro ACTION-Conozca las Directrices aseguraba que menos de la mitad (41.8%) de los “hospitales participantes estaban capacitados para ofrecer tratamiento endovascular para el manejo de ACV agudos,” según el informe.

Bavry dijo que podría tardarse un año o más en saber si los resultados positivos de recientes ensayos y meta análisis han incrementado el uso de la trombectomía para el manejo de los ACV isquémicos agudos “ya que tanto los centros especializados en el manejo de ACV así como los nuevos centros para tratamiento de ACV van aumentando su eficacia progresivamente.”

En un editorial acompañante, el Dr. Gregory W. Albers, del Centro de ACV de Stanford (Palo Alto, California) y el Dr. Jonathan L. Halperin, del Centro Médico Monte Sinaí (Nueva York, NY), le dan vueltas a la cuestión de por qué la trombectomía mecánica parece funcionar tan bien en pacientes víctimas de ACV y, sin embargo, ha fracasado como tratamiento adyuvante en el manejo de cuadros de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST). Recientes ensayos como el TOTAL y el TASTE no hallaron evidencia alguna de beneficio cuando se utilizó la trombectomía por aspiración antes de la realización de una PCI (intervención coronaria percutánea) primaria. No termina de quedar claro, aseguran, si la diferencia se asocia a las formas en las que la microcirculación miocárdica se ve afectada de modo distinto por las tecnologías intervencionistas o si hay procesos similares funcionando en el cerebro.

“Hay un enorme debate en torno a por qué la trombectomía no solo no es efectiva en el manejo de STEMI sino que podría aumentar el riesgo de sufrir ACV,” advirtió Bavry. Una posible explicación de estas diferencias, dijo, es que los cuadros de STEMI suelen deberse a una rotura de la placa y a cantidades variables de trombos intraluminales, mientras que los ACV agudos suelen deberse a embolizaciones y a una gran carga trombótica.

“Por eso son muchos los pacientes víctimas de ACV agudos los que podrían benefciciarse de una trombectomía,” concluyó. “Además, los dispositivos que se utilizan para la realización de trombectomías por aspiración, que se usan en los cuadros de STEMI, no son efectivos al 100% para la retirada de trombos.”

Fuentes:
1. Elgendy IY, Kumbhani DJ, Mahmoud A, et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2015:Epub ahead of print.
2. Albers GW, Halperin JL. Standards and barriers in acute stroke therapy: a leap forward in the evolution of endovascular interventions for stroke [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015:Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Bavry dijo haber recibido honorarios del Colegio Americano de Cardiología.
• Halperin dijo ser consultor de Boston Scientific, Johnson & Johnson y Medtronic.
• Albers dijo tener intereses accionariales en iSchemaView y ser consultor de iSchemaView y Medtronic.

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